瘢痕疙瘩下埋置扩张器治疗胸前瘢痕疙瘩的临床应用*

高雁 郑惊雷 刘玉生 牛占国 刘小容 陈可琼 黄伟龙

瘢痕疙瘩（keloid）是皮肤损伤愈合过程中，皮肤 中胶原合成代谢功能亢进，导致胶原纤维过度增生的结果，一种良性的真皮纤维增殖性肿瘤，其发病机制不清，尚无满意的治疗措施。2011年1月-2013年12月本院分别采用瘢痕疙瘩下及瘢痕疙瘩旁埋置扩张器联合电子线治疗胸前瘢痕疙瘩，以研究比较两者的临床效果，现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2013年12月就诊于本院医学美容科的29例胸前瘢痕疙瘩的患者，其中女20例，男9例，平均年龄（28.42±4.65）岁，平均病程（5.73±2.82）年。瘢痕疙瘩面积均选择中等面积，面积为（8.94±2.53）cm2，宽度大于2 cm，小于4 cm。患者均曾经行局部注射2~6次激素治疗，效果欠佳。患者瘢痕疙瘩局部均有红、硬，伴有痛痒，向周围浸润性生长，但是局部没有明显感染，无分泌物。将患者电脑随机分成两组，A组15例，采用胸前瘢痕疙瘩下埋置扩张器治疗，二期切除瘢痕疙瘩，以扩张皮瓣修复联合电子线放疗治疗。B组14例，采用胸前瘢痕疙瘩旁埋置扩张器，二期切除瘢痕疙瘩扩张皮瓣修复联合电子线放疗治疗。两组患者在性别、年龄、病程及瘢痕疙瘩面积方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法 （1）A组：取胸前瘢痕疙瘩上缘外0.5 cm，在正常皮肤上设计横行的手术切口，长度2.5~5.0 cm，手术切口深度达皮下脂肪层，在皮下脂肪层将瘢痕疙瘩下方及周边进行剥离，剥离的范围大于瘢痕疙瘩周边2~3 cm，注射壶置于切口对侧正常皮肤下方。扩张器体积100~200 mL，扩张器进行注水治疗的周期为7~10 d/次，扩张器埋置总时间2~4个月，扩张器注射完成后，给予维持2周后行二次手术。二次手术完全切除瘢痕疙瘩组织，并行切口改形，避免直线瘢痕。术后24 h均行电子线放射治疗，采用6 Mev电子线照射，剂量1200~2000 cG，连续放疗5次[1]。（2）B组：取胸前瘢痕疙瘩上缘或下缘外1 cm，在正常皮肤上设计横行的手术切口，长度2.5~5 cm，手术切口深度达皮下脂肪层，在皮下脂肪层向正常皮肤方向进行剥离，将扩张器埋置在瘢痕疙瘩周边正常的皮肤，术后处理同A组。二次手术完全切除瘢痕疙瘩组织后，将扩张皮瓣呈推进转移修复创面，并辅以切口改形，避免直线瘢痕。二次术后处理同A组。

1.3 观察指标

1.3.1 大体观察 二次术后所有病例均给予定期随访，观察时间6个月~2年，观察各例瘢痕的颜色、质地及有无局部隆起、挛缩等。

1.3.2 术后瘢痕总长度的测量 在拆线时对二期手术后瘢痕的总长度进行测量，由于两种手术均做辅助切口，统计时将辅助切口瘢痕长度计入总长度，并记录数据。

1.3.3 并发症及复发例数的统计 对发生伤口感染、扩张器外漏及瘢痕疙瘩复发的病例进行统计，计算出并发症发生率及复发率。

1.4 统计学处理 应用统计学软件SPSS 19.0对数据进行统计学处理，计量资料以（±s），比较采用t检验，计数资料采用 X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后瘢痕总长度的比较 A组患者二次术后瘢痕总长度为（7.68±1.30）cm，B组为（10.25±2.05）cm，两组比较差异有统计学意义（t=21.75，P=0.001）。

2.2 两组二次术后并发症及复发率的比较 A组15例患者有2例埋置扩张器后出现伤口愈合不良，给予延迟注水，注水1~2个月后出现伤口扩张器外漏，给予提前手术治疗，手术切除全部瘢痕疙瘩，术后伤口给予皮下减张缝合，不影响伤口愈合；有2例患者半年后出现散在的瘢痕增生结节，局部隆起，伴瘙痒，质地较硬，给予注射得宝松2~6次后治愈。B组患者1例出现伤口愈合不良，未出现扩张器外漏，有3例术后3个月~半年后出现散在的瘢痕增生，给予注射得宝松3~6次后治愈。两组并发症及复发率差异比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者二次术后并发症及复发率的比较 例

3 讨论

瘢痕疙瘩是临床上常见的一种以皮肤结缔组织增生和侵袭性生长为主要特征病理性瘢痕。因其持续性生长及局部痛痒不适从而严重的影响了患者的生活质量。但是其发病机理目前仍然不清楚，临床上尚无行之有效的预防措施及根治方法，从而瘢痕疙瘩的治疗仍然是整形外科的一大难题之一。就其发病机理多数学者研究认为瘢痕疙瘩是组织损伤后的过度修复，为真皮的成纤维细胞疾病。也有学者认为瘢痕疙瘩可能是一种系统性自身免疫疾病。瘢痕疙瘩现在临床上有效的治疗包括外科手术治疗、放射线治疗、封包疗法、药物注射、压迫疗法、激光治疗、冷冻疗法、口服抗组胺药物以及免疫调节等[2-6]。单纯采用外科手术切除瘢痕疙瘩，复发率高达45%~100%[7-8]，因此，多数学者不主张单纯手术治疗，认为应当联合其他方法进行综合治疗，方可取得较好的疗效。临床上手术治疗主要包括直接切除、分次切除、皮肤组织扩张器修复、局部皮瓣、自体或异体移植物覆盖、瘢痕表皮回植及瘢痕疙瘩核心切除等[9]。手术治疗仍然是最简单有效的方法，其不仅可以完整切除病变组织，提高最后的治疗效果，同时可以减少其他治疗的治疗剂量和缩短治疗时间，减少药物副作用等优点。笔者也一直致力寻找一个能降低手术复发率，提高手术的治疗效果的手术方法或联合治疗方法。

笔者对影响瘢痕疙瘩形成及复发的各种因素进行回顾，主要是分两方面[10]，一是全身因素包括特异性身体素质（遗传基因），种族因素，内分泌因素等。二是局部因素如局部皮肤张力、异物、炎症、损伤等。从瘢痕疙瘩的好发年龄来看，其多见于30岁以下的青壮年，正处于皮肤张力强、代谢旺盛、激素分泌活跃时期的年龄；从瘢痕疙瘩的好发部位来看，其胸前、肩、颈项、背部、耳垂、上臂和面颊等部位而眼睑、手掌、足跖、外生殖器则罕见。很多学者认为瘢痕疙瘩与局部皮肤张力有很大关系，Akaishi等[11]就此方面做了研究进一步证实，他们是研究结果显示在瘢痕疙瘩的边缘局部张力大，而瘢痕疙瘩的中心张力最低，瘢痕疙瘩顺着皮肤张力的方向生长。此与临床上瘢痕疙瘩向周围侵袭，而中心呈现萎缩相符合。同时他们的研究认为皮肤张力与脂肪层的厚度无关而和皮肤与深层组织粘连松紧有关。因此笔者提出：如果通过充分减低瘢痕疙瘩周围局部皮肤的张力，及保留包膜可以减少其与深层组织的粘连，可以达到降低瘢痕疙瘩复发率，获得更好的治疗效果[12]。

皮肤扩张术是利用手术将组织扩张器埋入皮下或肌层下，定期向扩张囊内注射液体，使其逐渐膨胀扩大，使表面皮肤被牵扩张，面积增大，来提供额外的皮肤和软组织。自1976年Rodovan报道皮肤扩张器的应用以来，现已广泛应用于整形外科组织修复中。对于面积较小及中等的瘢痕疙瘩，手术不能直接切除缝合的情况，有学者采用在瘢痕疙瘩周围埋置扩张器二期扩张皮瓣修复并且同时联合其他治疗，取得了较好的效果。随着扩张技术的迅猛的发展，大量的研究致力于减少手术切口，减低并发症，及充分利用扩张后皮瓣修复方面。

通过本研究笔者发现胸前瘢痕疙瘩下埋置扩张器治疗方法是切实可行的。瘢痕疙瘩下方埋置扩张器与瘢痕疙瘩周边埋置扩张器出现扩张器外漏及伤口愈合不良的发生率无明显差别，对于治疗后瘢痕疙瘩复发率差别无统计学差异。本研究病例数较少，复发率的统计学无明显差异，下一步可以通过进一步增大病例数完善研究。笔者发现胸前瘢痕疙瘩下埋置扩张器治疗方法比瘢痕疙瘩周边埋置扩张器术后疤痕长度明显减少，差异有统计学意义，从而可以说明瘢痕疙瘩下埋置扩张器治疗方法提高了手术效果。

笔者采用瘢痕疙瘩下埋置扩张器治疗胸前瘢痕疙瘩的优点：（1）充分利用扩张的皮肤。扩张器扩张的皮肤以扩张器中间部分扩张的较充分，横向及纵向都可以利用，避免二期手术需要通过推进或者旋转来利用扩张的皮肤。周传德等[13-15]将扩张器直接埋在病变组织或瘢痕组织下，研究结果显示此技术可以使减少附加切口，并充分发挥扩张后皮瓣的修复效率，提高了手术治疗效果。（2）减少二期手术的附加切口。患者为瘢痕疙瘩，手术需要尽量减少附加切口，缩短了术后切口瘢痕的总长度。（3）同时通过扩张器的内压力减少瘢痕增生，有类似压迫疗法的作用，减少瘢痕疙瘩的复发。笔者认为此方法不仅降低了伤口的皮肤张力，同时保留扩张包膜，减少局部与深层组织的粘连，从而减少手术后的复发率。

治疗的注意点：（1）关于手术切口问题上曾经选择在瘢痕疙瘩上行手术切口，结果切口容易出现愈合不良，给予放弃。为了解决瘢痕上切口容易外漏的问题，笔者单位借鉴李江等[16-18]的经验，采用垂直扩张器长轴的切口，即在瘢痕疙瘩外侧正常皮肤并垂直扩张器长轴的切口。因为扩张器埋置在瘢痕疙瘩下方，为了减少扩张器扩张时对切口的张力而影响切口的愈合及同时可以行早期注水治疗，笔者采用切口下方与深层组织给予丝线固定缝合，从而减少扩张器向上方的张力，避免影响伤口愈合，减少扩张器外漏。（2）扩张器埋置的层次尽量深些，避免扩张器对瘢痕疙瘩的压力过大，影响瘢痕疙瘩的血供。（3）注水早期尽量要缓慢，减少对切口及瘢痕疙瘩的影响。

将扩张器埋在瘢痕疙瘩下的方法主要适用于较小的皮肤病变，但对大面积皮肤缺损，因局部缺乏充足可供扩张的正常皮肤，使之受到限制。本文只对胸部的瘢痕疙瘩组织进行了研究，此法是否亦可用于治疗其他部位瘢痕疙瘩尚待进一步的研究与实践。

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