右美托咪定用于老年人髋关节置换术的效果观察*

刘勇 罗慧贤 陈万区 苏训同 汤庆双 王刚

随着我国步入老龄化社会，老年患者人数越来越多，骨折发生率逐渐增高，其中老年患者人工髋关节置换手术被广泛开展[1-2]。由于老年人群自身的特殊生理情况，手术易导致机体产生高应激反应，从而引发全身炎症反应综合征或多脏器功能障碍[3-4]。为了预防围术期并发症的发生，采取镇静镇痛的手段调控机体对手术的应激反应已日益受到临床医生的重视[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）属于高效、高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，其作用于中枢神经系统、周围神经系统和其他器官组织，显示出较强的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动和抑制应激反应等效果[6-10]。本研究通过观察右美托咪定在老年患者髋关节置换术中的镇静效果和安全性，为临床提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2012年3月-2014年6月在本院行髋关节置换术的老年患者60例，其中男25例，女35例；年龄61~86岁，平均（73.5±12.5）岁；体重41~68 kg，平均（54.5±13.5）kg。研究遵守赫尔辛基人体医学研究的伦理准则和药物临床试验管理规范，所有患者均在签署知情同意书的情况下纳入。纳入患者均肝肾功能正常，且无心、肺、血液系统疾病。将60例患者按入院先后顺序分为A组、B组和C组，每组20例。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 行髋关节置换术前，所有患者均禁食禁饮12 h。术前建立静脉通路，入手术室后局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺测压，心电监护仪连续监测患者生命体征、定时查血气指标，并给予面罩给氧。均采用椎管内阻滞麻醉，行L23节段腰-硬联合阻滞麻醉，入手术室后，A组患者静脉泵注4 μg/mL右美托咪定10 min后，并维持0.2 μg/（kg·h）；B组静脉泵注4 μg/mL 右美托咪定 10 min 后，并维持 0.4 μg/（kg·h）；C组给予0.9%氯化钠溶液静脉注射。给予咪达唑仑0.1 mg/kg+丙泊酚1~2 mg/kg+芬太尼3~4 μg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导。

1.3 观察指标 观察并记录三组患者在麻醉前、麻醉后、手术中和手术后的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和血氧饱和度（SpO2）水平；记录三组患者的丙泊酚用量、清醒时间；同时，采用视觉模拟评分系统（VAS）对患者清醒时和手术后1 h的疼痛程度进行评分；观察患者手术后不良反应的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间的比较采用方差分析，计数资料采用 X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者麻醉前后和手术中后的HR、MAP和SpO2水平变化 三组患者的MAP、HR和SpO2在麻醉前和手术中后的水平无统计学差异（P>0.05）；三组患者的MAP和HR水平在麻醉后比较无统计学差异（P>0.05）；三组患者的SpO2水平在麻醉后比较，B组患者的SPO2水平低于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组患者麻醉前后和手术中后的HR、MAP和SpO2水平变化（x-±s）

2.2 三组患者丙泊酚用量、清醒时间和VAS评分 三组患者丙泊酚的用量和清醒1 h的VAS评分比较，其中B组的丙泊酚用量低于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），A组的VAS评分低于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者的清醒时间和清醒时VAS评分比较无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.3 三组患者不良反应的发生 三组患者的一般体动、严重体动、低血压及心动过缓等不良反应的发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；三组患者的低氧血症发生率比较，其中B组患者低氧血症发生率高于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 三组患者丙泊酚用量、清醒时间和VAS评分（x-±s）

表3 三组患者的不良反应发生率 例（%）

3 讨论

随着我国步入老龄化社会，老年患者人数越来越多，骨折发生率逐渐增高，其中老年患者人工髋关节置换手术被广泛开展。目前，老年患者行髋关节置换术主要采用椎管内阻滞麻醉。该法是通过将麻醉药物注入椎管蛛网膜下腔或硬膜外腔，可逆性地阻断脊神经传导功能，达到麻醉的效果，大量的临床研究与实践证实，采用椎管内阻滞麻醉有利于延缓手术应激反应，减少术后血栓栓塞的发生率，具有显著地镇痛效果并且具有对生命体征干扰较少的优势[11]。其中腰-硬联合阻滞麻醉是麻醉蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉，为目前下肢及下腹部手术中常用的麻醉方式，不仅可发挥腰麻起效迅速、镇痛剂运动神经阻滞完善的优点，还可发挥硬膜外经导管间断给药的特点，满足手术要求，麻醉效果确切、术后并发症少，能够缩小血管扩张的范围和程度，且对血压影响小，有利于维持血液循环的稳定，在老年患者下肢及下腹部手术中有较高的安全性，尤其是对于高龄伴较严重合并症患者髋或下肢手术中十分有利。但由于老年人群自身特殊的生理情况、心里害怕及手术带来的不良刺激都会引起患者紧张情绪，导致血流动力学改变，引发不良后果，极易导致机体产生高应激反应而引发全身炎症综合征或多脏器功能障碍。因此，手术中实施镇静就显得尤为重要。过去此类手术，多给予丙泊酚或咪达伦唑、地西泮等苯二氮卓类药物进行镇静，但此类药物易导致呼吸抑制，苯二氮卓类药物还易发生宿醉效应、嗜睡等残留效应、遗忘效应等不良反应，甚至发生缺氧和二氧化碳潴留的严重反应。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）属于高效、高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，可以抑制去甲肾上腺素释放，降低突触后膜兴奋性，其作用于中枢神经系统、周围神经系统和其他器官组织，显示出较强的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动和抑制应激反应等效果。临床研究与实践发现，老年患者中应用右美托咪定具有一定的安全性。王策[12]研究报道，在老年高血压患者椎管内麻醉镇静中，腰-硬联合阻滞后静脉持续输注右美托咪定患者血压稳定于平素时控制水平，且Narcotrend指数及镇静/警觉评分明显优于输入等量生理盐水者，提示老年高血压患者椎管麻醉期间应用右美托咪定镇静良好，能够较好地控制血压，保持患者术中血流动力学各指标的相对平稳。也有研究报道[13]，在老年重症手术患者中应用右美托咪定有利于改善患者术后第1天的睡眠质量。在骨科老年下肢手术患者中右美托咪定的应用效果也得到较多研究证实。刘卫等[14]研究发现，在老年患者下肢关节置换术腰-硬联合阻滞麻醉中使用右美托咪定进行麻醉，术后3天、7天患者简易智力状态检查量表系统（MMSE）评分明显高于未应用右美托咪定的患者，提示老年下肢关节置换术中辅助使用右美托咪定有利于提升患者术后认知功能。也有研究显示，右美托咪定用于骨科下肢手术镇静手术，会引起HR的减慢，但对血压并无明显的影响，这与研究的结果一致。邱静静等[15]研究发现，在老年手术患者中，泵入右美托咪定后丙泊酚意识消失时的半数有效浓度较泵入生理盐水减少21.9%（1.023 μg/mL vs 1.310 μg/mL），初始血浆浓度与效应室浓度达到平衡时，丙泊酚用量较泵入生理盐水减少23%[（66.03±21.14）mg vs （85.81±24.57）mg]，提示右美托咪定能够有效地降低老年患者丙泊酚意识消失时的半数有效浓度，减少丙泊酚用量，本研究显示，B组丙泊酚的用量（92.88±12.33）mg显著低于A组和C组，与研究结果一致，进一步证实了在老年患者中，应用右美托咪定有利于减少丙泊酚用量。

同时本院研究结果显示，A组清醒1 h后VAS评分（4.0±0.2）分，明显低于B组和C组，差异有统计学意义。这些研究结果表明，右美托咪定具有良好的镇静、镇痛效果。同时，本研究还发现使用右美托咪定患者发生低氧血症的几率较低，而SPO2水平则更高，表明右美托咪定对呼吸系统的抑制作用较弱。

本研究结果表明，在老年患者人工髋关节置换手术时使用右美托咪定是安全有效的，麻醉后可能会引起患者MAP和SPO2水平出现不同程度的下降现象，这是因为右美托咪定会作用于脑干呼吸中枢，从而引起患者呼吸驱动力减弱和呼吸频率减慢。此外，本研究结果表明，右美托咪定可以抑制交感神经系统兴奋，导致剂量依赖性心动过缓和血压的改变，提示临床医生应尽量从小剂量开始使用，以防止心动过缓。

综上所述，右美托咪定用于老年人髋关节置换，镇静效果显著，对呼吸抑制较轻，不良反应少，值得进一步临床推广。

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