早期高压氧治疗112例动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后患者的成本效用分析*

陈晨 方兴根

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage， aSAH）是致死率和致残率最高的脑血管疾病[1]。近年来，高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）已被应用于aSAH术后患者的康复治疗，有效改善了患者预后[2]。成本效用分析（costutility analysis， CUA）是运用药物经济学寻找最具经济性治疗方案的有效方法。目前国内外尚无关于aSAH术后应用HBO的CUA文献报道。aSAH术后患者多存在不同程度的生活自理能力障碍，给社会带来沉重的经济负担，我国医疗资源相对欠缺，因此对aSAH术后患者的治疗方案进行CUA，寻找具有高成本－效用比的治疗方案具有很高的社会价值和实际应用意义。2012年9月-2014年9月本科早期应用HBO综合治疗aSAH术后患者112例，以同时段本院aSAH术后未行高压氧治疗（hyperbaric oxygen treatment，HBOT）的112例患者作对照，在对应时间点以日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表（Barthel指数）评估患者病情转归，进行CUA，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组标准：本院2012年9月-2014年9月aSAH术后患者；年龄20~70岁，既往体健，发病前无脑出血、脑梗死等病史；生命体征平稳，无严重并发症。排除HBO禁忌证后，于术后2周内应用HBOT的患者为HBO组。共112例aSAH患者于术后2周内开始HBOT，治疗时间至少两疗程，其中男60例，女52例，年龄39~69岁。Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级37例，Ⅳ级24例，Ⅴ级14例。选取同期本院未行HBO治疗的aSAH术后患者112例为对照组，其中男62例，女50例，年龄23~70岁。Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级38例，Ⅲ级26例，Ⅳ级22例，Ⅴ级14例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 收集患者一般情况、Hunt-Hess分级、手术费用、住院费用、住院天数、治疗前后ADL评分等资料，治疗前ADL评分于患者术后3 d采集，HBO组治疗后评分于HBO两疗程后采集，对照组于术后35 d使用ADL评分。

1.2.1 成本效用分析

1.2.1.1 成本（C）计算 本研究中仅统计直接医疗成本（即患者的住院费用），不考虑由此产生的直接非医疗成本、间接成本及出院后的康复治疗费用。由于动脉瘤术后患者的住院时间不仅与病情严重程度及恢复情况有关，还受患者经济情况等多因素影响，本研究中，将以35 d为标准时间，对成本进行较正。若住院时间大于35 d，以住院前35 d的住院费用作为成本。若住院时间不足35 d，按以下公式计算：成本=手术费用+（住院期间总费用-手术费用）×35/实际住院日。

1.2.1.2 效用（U）计算 成本-效用分析中，效用以质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）表示，采用等级尺度法将ADL评分转化为效用值，再结合年龄计算：参照中国国家统计局公布的2010年第六次全国人口普查结果，我国男性的平均寿命为72.38岁，女性平均寿命为77.37岁；患者住院治疗获得的寿命年为平均寿命减去受伤时的实际年龄。U=（预期寿命-发病年龄）×QALY。CUA=C/U（元/QALY）。

1.2.2 HBOT方案 本单位使用多人空气加压舱，治疗压力2.0绝对大气压（Absolute atmosphere， ATA），吸氧30 min×2，中间休息10 min，加减压各20 min。1次/d，连续10 d为一疗程。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以（±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料以率表示，比较采用 X2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院费用、校正后住院费用、住院时间的比较 两组的住院费用、住院时间的比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组住院费用、校正后住院费用、住院时间的比较（x-±s）

2.2 两组治疗前后ADL评分及成本效用分析的比较 两组治疗后ADL评分均较治疗前提高，且两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。分析每个QALY的成本，HBO组少于对照组，进一步比较两组间Hunt-Hess分级Ⅲ~Ⅴ级患者获得每个QALY投入的成本，对照组高于HBO组。结果见表2及表3。

3 讨论

aSAH病死率高达40%，致残率约33%[3]。虽然近年来外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞破裂动脉瘤已取得很大成功[1，4]，但是aSAH术后由于存在迟发性脑血管痉挛（delayed cerebral vasospasm， DCVS）、局部脑水肿、手术创伤等因素，使部分患者出现神经功能及认知功能障碍，恢复差、耗时长，严重影响患者的健康与生活[5]。

表2 两组治疗前后ADL评分及成本效用分析的比较

表3 两组Hunt-HessⅢ-Ⅴ级患者治疗前后ADL评分比较及成本效用分析

HBOT对aSAH有独特价值，其对动脉瘤术后DCVS的改善作用已得到证实[6]，可通过提供一氧化氮（nitric oxide， NO）反应底物，降低NO消耗和提高一氧化氮合成酶（nitric oxide synthase， NOS）浓度，恢复低氧情况下NOS的活性，来提高NO含量，并通过改善Ca2+通道作用，缓解脑血管痉挛程度[7]。

此外，HBO还能迅速提高血氧分压及血氧含量，改善缺血性半暗区氧供，使濒死脑细胞重新恢复正常功能[8]；增加脑干及网状结构激活系统血供，有利于昏迷患者意识恢复[9]。促进侧支循环的形成。HBO环境下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，颅内压相应降低[10-11]。HBO还能安全有效地改善颅脑损伤患者认知功能，尤其在定向力、注意力和语言方面，明显提高患者的ADL能力[12]。

既往研究表明，对于aSAH术后患者，HBOT越早，效果越好[13]。112例HBO组患者均在手术后两周内、病情基本稳定的情况下，于本科接受两疗程以上的HBOT，治疗压力2.0ATA。以往部分医务人员担心HBOT过程中的压力变化会导致再出血而加重病情，本研究中，未观察到治疗过程中脑出血及死亡病例。

两组治疗后ADL评分均较治疗前提高，治疗后HBO组与对照组比较，ADL评分差异有统计学意义（P<0.01）。说明在常规治疗方案中加用HBOT，能有效提高患者生活自理能力，改善预后。分析每个QALY的成本，HBO组少于对照组，HBO组更具经济优势。进一步比较两组间Hunt-Hess分级Ⅲ~Ⅴ级患者获得每个QALY投入的成本，对照组高于HBO组。高压氧治疗费用低廉，相较于常规治疗，能够以小成本获得更大的效用值，是一种经济、有效的治疗措施。

综上所述，对于aSAH术后患者，在传统治疗方法的基础上予早期HBO治疗，能够达到医疗资源利用的最大化，值得进一步推广。

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