软通道微创技术手术治疗高血压脑出血临床应用研究*

李佰涛 陈春林 陈力行 孙杰

伴随着人们生活节奏的加快和饮食习惯的改变以及人口老龄化等因素，越来越多人患有高血压疾病，高血压的发病率有上升趋势。因高血压系脑出血发病的主要原因，所以高血压脑出血发病率也逐年增加，脑出血的手术方式及临床治疗效果越来越引起临床医生及社会各方面的重视[1-3]。本试验对比软通道微创技术与传统开颅手术技术治疗高血压性脑出血的差异，将临床资料进行统计学分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年4月-2014年7月因高血压诱发脑出血并于本院神经外科进行软通道微创技术治疗的患者19例作为观察组，其中男10例，女9例，年龄32~78岁，平均（54.3±12.5）岁；高血压病程1~4年，平均（1.4±0.6）年；出血量10~45 mL，平均（33.4±8.4）mL。同期采用开颅手术治疗的对照患者19例，男12例，女7例，年龄34~82岁，平均（58.2±12.6）岁；高血压病程2~6年，平均（1.8±0.4）年；出血量12~48 mL，平均（34.8±8.6）mL。两组患者在性别、年龄、高血压病程和出血量等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者在入院前的常规检查中，无肾脏和肝脏方面的疾病，免疫和内分泌功能检查结果均在正常范围内，无心肺重大疾病，能够耐受手术，且在治疗前均取得患者或其家属的知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗方法 麻醉采用气管插管的方法，术前进行头颅CT扫描，确定颅内血肿位置及出血量，根据具体血肿位置予以额颞顶手术入路，骨瓣位置及大小以能显露血肿为标准。切开硬膜后穿刺针对血肿定位，抽吸血肿中液态部分，有效降低一部分颅内压力。然后皮层小切口，沿穿刺针方向分离脑组织达血肿腔，清除血肿过程中对于与脑组织粘连紧密的血块不宜进行的清除，考虑这些血块系原发出血位置，形成混合血栓，质地较为坚固，这样操作可防止术中出血及术后的再出血。对于深部及血肿腔边缘的血块则可利用正常的脑生理性搏动予以冲水置换，促使其与脑组织自然分离。待脑组织张力下降，脑搏动正常，彻底冲洗血肿腔及术野，确定无活动性出血后血肿腔内放置引流管，常规关颅。术后密切关注患者的生命指征，若有变化及时予以处理。

1.2.2 观察组治疗方法 术前进行头颅CT扫描，确定颅内血肿位置及出血量，与本次手术有关的脑内重要血管、腔隙及其他神经功能部位，头皮予以标识，操作中尽量予以避让。根据CT检查结果确定穿刺的部位、方向、深度。本操作采用局麻的方式，麻醉师协助全程监控患者生命体征。头皮局麻生效后，头皮微创切口并下方颅骨钻孔，避开硬膜表面的重要血管后切开硬脑膜，穿刺血肿后抽取血肿腔内液态及半固态凝血块，抽取量为血肿量的1/4~1/3，血肿腔内留置引流管。操作后考虑昏迷时间长、年纪大肺功能差、咳痰反射弱的患者进行气管切开处理，避免术后低氧血症。对于术前有脑积水或血肿破入脑室内的患者，予以患侧侧脑室钻孔引流。在术后第1天对患者采用CT进行复查，观察血肿情况。对于血肿清除良好（大于60%~70%）、颅内压力下降明显的患者可在术后2~3 d后拔管，对于残余血肿大于50%、占位效应不明显，给予化学药物血肿腔内冲洗治疗（尿激酶2~3万单位，每日1或2次）。观察治疗期间如出现高颅压、脑疝的表现，复查CT后证实再出血后予以开颅血肿清除手术。对于术中进行脑室引流的患者，若CT复查显示无脑积水或脑室内积血，引流管内无血性液体的流出后进行闭管试验，闭管试验成功后可拔管处理。

1.2.3 适应证及其禁忌证 适应证：对于脑叶、基底节出血量超过30 mL，小脑出血量超过10 mL的患者，应进行手术治疗；或脑积水明显，出血量未达手术指征但患者意识障碍程度深、神经功能缺失明确、观察期间GCS评分下降超过2分的患者，应及早手术治疗。禁忌证：脑干出血、凝血机能障碍、颅内血管病变引起的出血，血压超过200/120 mm Hg，伴有其他心脑肾方面的功能异常，出血量超过80 mL同时伴有脑室内积血，已经发生脑疝的患者。

1.2.4 血肿抽吸量原则 采用少量多次的方法进行抽取，切勿一次性抽净，早期抽取1/3~1/2，复查后再抽取其血量的1/3；对于出血量40~60 mL的患者，初次抽取1/2~2/3，能有效降低颅内压力。

1.3 观察指标 采用Barthel指数评估的方法分别对两组患者术后7 d和3个月的临床疗效进行评估；另外对两组患者神经功能缺损方面进行评估，记录术前、术后半年（每隔3个月一次）的评分；对术后颅内感染、脑脊液漏、再发出血等并发症情况进行记录及统计。1.4 疗效判定标准 分别取术后7 d和3个月为治疗效果评估的节点对疗效进行判定，采用Barthel指数进行评估，将评分分为4个等级，分别为：100分、60~100分、20~60分和20分以下，临床治疗效果分别为痊愈、显效、有效、微效。其中显效的患者具有基本的生活自理能力，有效的患者遗留一定程度的功能障碍，在他人协助下可正常生活，微效的患者具有严重的功能障碍，完全依赖协助生活。总有效=痊愈+显效+有效+微效。根据全国第四次脑血管学会通过的脑卒中评分标准，评估患者入院前和术后半年内神经功能缺损程度[4]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 15.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，比较采用 X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后7 d的疗效比较 通过Barthel指数对两组患者术后7 d的恢复情况进行分析，在治疗总有效率方面，两组比较差异较有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后3个月的疗效比较 采用Barthel指数对术后3个月患者的临床疗效进行分析，在治疗总有效率方面，观察组具有优势，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表1 两组术后7 d疗效的比较 例（%）

表2 两组术后3个月的疗效比较 例（%）

2.3 两组神经功能缺损程度的评价 两组入院时的神经功能缺损程度比较差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比较，观察组在术后3个月和6个月的评估中，神经功能缺损评分均具有明显优势，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组神经功能缺损程度的评价（x-±s） 分

2.4 两组并发症的比较 在术后并发症的比较中，观察组患者的颅内感染发生率为0，明显低于对照组的10.5%（2/19）；在再发出血方面，观察组的发生率为0，明显低于对照组的10.5%（2/19）；观察组的脑脊液漏的发生率5.3%（1/19），明显低于对照组的15.8%（3/19）；观察组的并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，软通道微创技术治疗高血压脑出血已经被广泛临床应用。本次试验比较软通道技术与传统开颅手术技术疗效，研究两组方法的临床疗效[5-7]。软通道微创技术治疗高血压脑出血目的在于有效降低颅内压、减少血肿对脑组织的压迫，减少手术本身对脑组织的损伤。2012年的一项研究表明，采用软通道技术治疗高血压诱发的脑出血的临床疗效更好[8]。本次实验中，采用Barthel指标进行疗效判定，在治疗后7 d和3个月的临床治疗结果显示，观察组患者在有效率和总有效率方面均具有明显优势，与2012年的结论一致，同时研究发现，3个月后对照组患者的治疗总有效率可高达94.7%，体现出治疗的明显优势。在对小鼠模型的研究显示，采用软通道微创技术对小鼠神经功能的损害更小[9-12]。本次实验中，观察组患者在入院前和治疗后半年对神经功能损害的评分中均明显优于对照组患者，与小鼠模型的研究结果一致，显示出软通道微创技术的优势或优点。同时，在本次试验的术后随访发现，观察组患者在颅内感染、脑脊液漏和术后出血的发生率方面均明显低于对照组患者，更加的安全可靠[13-15]。

综上所述，软通道微创技术在高血压脑出血的患者的治疗过程中治疗的效果更佳、对神经系统的创伤更小同时伴有术后并发症少的优势，值得在临床中推广使用。

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