追踪方法学在呼吸内科危重疾病患者护理全过程中的应用研究*

莫丽兰 刘杏仙 钟英豪 吴格怡

个案追踪是一种关于过程管理的方法学，强调以患者为中心、以患者安全和医疗护理服务质量的持续改进为概念，是一种实用性很强的科学和先进过程管理方法[1-2]。追踪方法学自2006年自美国开始广泛应用后，我国于2011年正式把追究踪方法学作为医院等级评定的一个引入方法，并出台了相关标准，可见追踪方法学在临床的重要性[3]。笔者对呼吸科住院危重患者运用追踪方法学，对照护理全过程14条，对护理制度、护理流程的护理风险进行系统的分析，减少患者的危险因素，重点关注患者住院全过程的感受，从患者的感受去改善护理服务，强化护理内涵，有助于全面质量管理的实施，对优质护理服务的开展及护士临床护理能力的培养起到了积极的推动作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据呼吸科专科特点，选择2012年1月-2014年12月呼吸系统危急重症病例，如呼吸衰竭、重症肺炎、肺栓塞、大咯血等在护理中有一定难度的60例患者，其中男31例，女29例，年龄67~91岁，平均（75±10.1）岁。患者中呼吸衰竭患者38例，重症肺炎患者12例，肺栓塞患者3例，支气管扩张并咯血7例。这些患者除了呼吸科疾病外，28例伴有糖尿病、29高血压，20例伴有心脏病，9例为股骨颈手术后并发呼吸衰竭，1例为断肠综合征并发肺炎、呼吸衰竭。所有患者均为Ⅰ级护理。病重患者46例，病危患者14例。

1.2 排除标准 （1）患者不愿意配合护理调查工作；（2）高龄患者，不能很好地表达意见和回答问题，患者及家属均沟通困难；（3）住院时间过短（<2 d），不能有效地进行反馈患者；（4）精神异常患者；（5）存在医疗纠纷患者。

1.3 方法 本科组织主持开展危重疾病患者护理全过程追踪式护理查房60次，根据不同患者的病情，有针对性的请内分泌、心血管、ICU、消化、神经内科、普外科等不同专科的护士长、专科护士、资深护士参与了本科个案追踪查房，这种多专科的合作，更专业更全面地发现患者护理过程中的问题，为患者提供跨专业的护理照护。

1.3.1 追踪的目的 通过对呼吸内科急危重症的检查追踪，了解医院各科室职能部门与呼吸内科相关的流程是否存在缺陷，有无需要改进的地方[4]。医护人员对相关操作包括无创辅助通气，胸腔闭式引流术操作及护理，纤维支气管镜检查等吸呼内科专属操作与检查是否存在不规范操作。护理记录的书写情况，是否存在与医生病历不符等情况进行改进。促进护理更加完善，减少医疗差错，增加病患满意度。

1.3.2 成立追踪小组 小组成员包括护理部主任，大内科护士长，呼吸内科护长，以及高年资护士及组长，下属护理。由于部分护理涉及到医护配合，故也包括了部分医生[5]。综合多部门医护职称资历包括了：主任护师2名，副主任护师5名，主管护师6名，护士12名；主任医师1名，副主任医师1名，主治医师2名，医师2名。

1.3.3 确定主查者 主查者在追踪查房中起核心作用，须有丰富的临床经验和扎实的理论知识，掌握各项核心制度、流程、指引，对护理全过程14条的要求理解透切。主查者一般由护士长、责任组长或者高年资的护士担任[6]。

1.3.4 追踪查房准备 在护士长、责任组长指导下，由责任护士整理患者资料，内容包括：（1）患者病史如：咳嗽，咳痰，气喘几年，有无夜间呼吸困难，是否曾行肺功能检查；（2）主要治疗包括平常用药，目前治疗用药，检查评估患者是否能自己应用舒利迭等吸入性药物，用药后的反应等；（3）异常检验检查报告，肺功能检查的严重程度；（4）存在的护理问题：如Ⅱ型呼吸衰竭患者，应用双水平气道正压通气治疗，患者是否配合，在治疗的过程中，患者的主观感受如何，神志是否清醒，痰液是否增多，血气分析结果是否好转；（5）针对目前病情已采取的护理措施等；（6）同时，向患者及家属做好告知，征得患者及家属同意，为现场查房做好准备。

1.3.5 现场追踪 由主查者、护士长、责任护士参加，现场观察住院环境是否安静舒适、利于康复；床位安排是否与病情相符；特殊细菌感染的患者，是否有很好的隔离措施；是否备有隔离衣；痰多难排痰者，床边吸痰机的准备情况。床边查看患者信息，核对患者身份，查看手腕带信息，姓名、床号、住院号、性别、年龄等信息与实际是否相符，观察护士与患者、家属沟通的技巧，沟通的内容是否个性化，是否关注患者的需求，访谈患者及家属，与患者及家属进行交流，重点关注其在护理过程中的感受。

1.3.6 追踪问题设定 查看病历，根据患者从入院到出院全过程中，包括做好入院患者护理、协助医生检查、严密观察病情动态监护患者、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全、提出护理诊断、增强治疗成效、立足病情和自理能力的生活护理、督导患者康复训练等方面所涉及的相关问题，由科护士长、主查护士共同商讨，以《临床护理技术规范》（基础篇）、《临床护理技术规范》（第2版）、《广东省病历书写规范》、全程护理14项指标、特一级护理质量评分表、基础护理质量评分表、服务满意度为考核标准，通过查阅病历和护理记录，考查护士等形式，发现护理隐患或者不良事件。由护理部主任和护士长对科内整体查房效果进行评价，以患者、护士、护长为对象，以追踪方法学为依据，服务措施落实情况和患者对服务效果评价为标准依据，从患者的角度对笔者的服务进行评判[7]。

1.3.7 系统追踪和不良事件整改 通过对现场追踪，严格按设定问题进行系统性总结，通过对患者及家属交流获得的信息，总结经验教训，发现问题立刻整改，严堵医疗漏洞，对护理环节，文书工作，进一步疏理，最后全部执行并改正[8]。通过对危重病例进行追踪检查，将追踪结果与卫生部三级综合医院评审标准实施细则及专业标准、指南等结合起来，共发现在护理文书、患者安全、病情掌握等问题共238例次，其中护理文书书写、健康教育、跌倒、压疮等高风险的评估及预防为前三位。发现的问题由护士长督促并进行整改，由追踪查房实施至今，修订制度57次，修改流程23次，见表1。

1.4 统计学处理 使用统计软件SPSS 17.0进行分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，病区管理，优质护理服务，患者满意度，特一级护理方面分值均得到提高，而护理文书书写提高最明显，实施前后差异有统计学意义（P<0.05）。住院天数也由原来（12.18±3.56）d缩短至（10.03±3.01）d，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 实施前60例患者资料

表2 60例患者实施追踪查房前后护理质量评价结果比较（x-±s）

3 讨论

3.1 注重环节质控，减少或避免护理不良事件的发生 应用追踪方法学，从护理全过程14条进行追踪查房，从患者住院期间各个环节实施质量评价，确认出现问题的环节，前瞻性的找出潜在的风险，分析原因，提出整改措施，从而减少或避免护理不良事件的发生，最终实现“患者安全、物品安全和环境安全”[9]。

3.2 改变护理评价观念 传统认为，卫生局对医院或是医院对科室的评价是一个服务的肯定。但是它忽略了很多细节和患者的感受，追踪方法学从患者的角度出发，由患者对笔者进行评价，指出笔者的不足和需要改进的地方，从一些笔者想不到的角度出发想问题，使笔者切实地感受到患者的需要和心声[10]。

3.3 多专科合作，为患者实施优质护理服务 呼吸科危重患者往往并发有糖尿病、心血管疾病等，追踪查房邀请其他专科的护士长或高责护士参加，他们对专科问题的分析与解决有着更深层次的见解，通过这种跨专科的指导，能够为患者实施全面的护理。

3.4 提高护理人员综合素质与实践能力 追踪查房的内容涉及专科护理、药物的正确使用、不良事件类型及上报、病情的观察及处理、危急值报告、医院感染与控制、健康指导、康复指导等，通过查房提问、讨论等方式，激发他们采用评判性思维方法思考问题及查阅文献的积极态度，大大提高了护理人员在危重患者应急处理、抢救协助、交流沟通、主动服务，专业知识运用等能力，发现问题和解决问题的能力[11-12]。

3.5 利于建立护理质量控制的长效机制 医院护理工作核心内容是“安全、质量和管理”。运用追踪方法学对护理全过程进行质量评价，归根到底，是促使各项护理工作制度和流程更加切合患者需求，使护理服务标准更完善，能规范、健全护理质量控制，利于护理质量控制的长效机制的建立，达到质量持续改进的目的[13]。

综上所述，追踪方法学在呼吸内科的护理质量控制中，发挥了很大的优势作用。首先，它从患者的角度去“看”医院的呼吸内科，能把自己所想到的告诉医护人员，最终变成医院的优势，而患者自身也可以享用这种优势。其次，本科的领导深入群众，到患者床旁去获取信息，利用这些信息，使本科的服务流程更顺畅，这是一个互动的过程。最后，这种运行方式不但有利于医患的沟通，还有利于护理人员综合素质的提升，医院机制的健全[14]。运用追踪方法学对呼吸科危重症患者进行全过程追踪，能科学、客观、真实地评价临床护理质量管理工作，保证了患者安全，促进了质量提高。同时应结合本科的临床特点，结合实际进行探索，才能找出一条更适合本科的路径[15]。但是在实施过程中，发现不同的主查者对问题的把握角度有偏差，如何规范追踪查房的工作职责、制度、流程的管理，还需探索及完善。

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