两种入路腹腔镜下保留肾单位手术治疗T1期肾肿瘤的临床对比研究*

魏澎涛 乔保平 李琦 韩兴涛 张寒 霍庆祥 孙建涛

随着影像学技术的发展，无症状性小肾癌的检出率较前明显增加，越来越多的循证医学数据表明：对于早期的肾癌，保留肾单位手术可获得与根治性手术相同的效果，并且该术式具有保留肾单位、减低术后肾功能不良事件发生的优势[1]。和传统的开放手术相比，腹腔镜手术显著降低了保留肾单位手术过程中的并发症发生率，取得了良好的肿瘤控制和肾功能保护效果[2]。目前，腹腔镜下保留肾单位手术主要有经腹腔途径和腹膜后途经两种。本研究选择本院T1期肾肿瘤行经腹腔和腹膜后两种入路行腹腔镜下肾部分切除术的患者资料，对比研究两种手术入路的不同点，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析郑州大学附属洛阳市中心医院2012年6月-2015年1月收治的52例T1期肾肿瘤患者的手术相关资料、围手术期资料和随访信息。所有患者术前检查无明显淋巴结、肾上腺及远处转移，无肾静脉及下腔静脉癌栓，血肌酐及尿素氮检查均正常。所有患者均行R.E.N.A.L.评分均为低度复杂组，所有手术患者均观察和记录手术相关参数、术后情况，评价手术疗效，记录并发症，所有患者常规随访。52例均由同一组医师完成，经腹入路组男15例，女13例；经腹膜后入路组男13例，女11例。两组患者一般资料及R.E.N.A.L评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料及R.E.N.A.L评分比较

1.2 方法 经腹腔入路组：插管全身麻醉，健侧卧位，脐旁切开1 cm，置入Veres气腹针。气腹完成后置入10 mm Trocar，在腹腔镜直视下于腋前线平脐水平和腹直肌外缘肋缘下2 cm置入5 mm Trocar，腋前线平骼嵴水平置入10 mm Trocar。于结肠旁沟肝区（右侧手术）或脾区（左侧手术）纵行切开后腹膜并判断肾脏肿瘤部位，剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾周脂肪，充分显露手术部位肾脏，游离肾动脉，游离肾周组织，充分暴露肿瘤，及肾门血管。采用Bulldog无创止血钳阻断肾动脉并计时，沿肿瘤周围0.5~1 cm完整切除肿瘤，注意保留足够的肾包膜用于肾部分切除术后缝合。采用倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术双层缝合肾脏创面，必要时创面内填塞肾周脂肪或止血纱布。

经腹膜后入路组：全麻成功后，健侧卧位，先取腋后线12肋缘下1 cm切口，建立腹膜后空间。分别在腋中线髂前上棘上两横指及腋前线11肋下刺口置入10、5 mm Trocar，腋后线处置入12 mmTrocar；置入腹腔镜及操作器械，沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离出肾动脉，在靠近肿瘤处切开肾周筋膜，暴露肾周脂肪囊；切开肾周脂肪囊，暴露瘤体及肾门，采用Bulldog无创止血钳阻断肾动脉并计时，距肿瘤边缘约0.5~1 cm用剪刀切除瘤体，同样注意保留足够的肾包膜用于肾部分切除术后缝合，采用倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术双层缝合肾脏创面。

1.3 监测指标 （1）手术时间；（2）术中出血量；（3）肾脏热缺血时间；（4）术后进食时间；（5）住院天数；（6）切缘阳性率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，无明显术中并发症，两组术中失血量、肾脏热缺血时间、切缘阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）。经腹腔组手术时间较腹膜后组手术时间较短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。经腹腔组恢复进食时间和住院时间较腹膜后组时间较长，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。本组52例患者随访2~20个月，肾功能均正常，均未见肿瘤复发及转移。

表2 两组患者不同手术入路监测指标的比较

3 讨论

随着临床医师对肾癌的诊断及认识的不断提高，其治疗方式发生了巨大变化，目前认为对于T1期肾肿瘤行保留肾单位手术，其无瘤生存率与根治性肾切除术相同[3]。但是行保留肾单位手术能降低肾功能不良的风险，并减少心血管相关事件的发生，从而提高了患者的总体生存率[4]。近年来，腹腔镜技术的不断成熟使得腹腔镜下保留肾单位手术方式应用逐渐广泛[5]。本研究对52例T1期肾肿瘤行经腹腔和经腹膜后两种入路的腹腔镜下保留肾单位手术，在安全、完整切除肿瘤的同时，保留了患侧肾功能，提高了患者术后生活质量，同时对比研究两种入路不同的优缺点。

笔者认为要想顺利完成保留肾单位手术，需掌握以下几点：（1）手术适应证的掌握，理论上来说，LPN完全可以替代传统的开放肾部分切除手术。但因腹腔镜技术在手术重建方面，如腹腔镜下肾脏部分切除后需对肾脏创面进行缝合以避免出血和尿瘘，只有少数技术熟练泌尿外科的腹腔镜专家才能够完全实施。有学者认为临床分期为T1a期（肿瘤≤4 cm）和选择性的T1b期（肿瘤最大直径为4~7 cm）均可实施肾部分切除术[6-8]。笔者认为，在临床上肿瘤大小并不是选择NSS的唯一标准，肿瘤所在的部位非常重要。（2）手术切缘的界定，以往研究认为切缘应距肿瘤5~10 mm，但距离越大，切除的肾单位越多，损伤集合系统的风险及出血的风险均增加，目前认为肿瘤距离切缘5 mm较理想，但1~2 mm的距离并不增加切缘的阳性率[9]。（3）术后切缘阳性的处理，目前人们对NSS术后切缘阳性患者的自然病史知之甚少，对其处理尚存争议。近年来很多研究认为术后切缘阳性并不意味着肿瘤残留和预后不佳，并不增加局部复发和远处转移的风险，切缘状况不应作为评判疗效的标准。越来越多的证据表明，大部分切缘阳性者未见复发和转移，采取观察随访比手术干预更可取，对于大部分切缘阳性者而言，根治性肾切除并非最佳选择[10-11]。（4）缝合方法的改进，笔者认为倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术优于可吸收线配合Hem-o-lok的无结连续关闭技术；3-0线缝合集合系统，2-0缝线缝合肾实质的2层缝合法可明显减少术后出血及漏尿等并发症，对于肾门肿瘤缝合时针的方向应由肾门向外穿过[12]。（5）术后创面出血及漏尿的处理，术后应注意观察引流情况，如引流量较多，首选保守治疗，效果不佳时首选超选择性动脉栓塞止血，如术后出现漏尿，应保持引流管通畅，等待集合系统愈合，也可留置输尿管支架管。

本研究中经腹腔组手术时间较腹膜后组手术时间较短，笔者认为与经腹入路操作空间大，有明确的解剖标志，更容易显露肿瘤及肾门血管有关，但该入路需要将侧腹膜及后腹膜充分游离，对腹腔有较大的干扰，术后有肠粘连、肠梗阻之可能，本研究中经腹腔组术后进食时间及住院时间均较经腹膜后组长，笔者考虑与此有关，经腹膜后入路不直接进入腹腔，对腹腔干扰小，但操作空间小，解剖标志不够清晰，游离肾门及肾脏需较长时间，Desai等[13]认为对于肿瘤体积大、有腹膜后手术史、需行淋巴结清扫等患者适合行经腹腔入路手术。也有学者认为认为>7 cm的肿瘤更适合采用经腹途径[14-15]。

保留肾单位手术的主要目的是最大程度地保留患肾的功能，手术重点也在此，保留肾功能的主要措施就是减少肾脏的热缺血时间。以往传统观念认为，肾脏缺血时间不应超过30 min，超过30 min将发生不可逆的肾脏损害，近年来欧美部分学者认为保留肾单位手术的热缺血时间以不超过20 min为最佳，手术医师若要最大程度的保留患肾的功能，减少肾脏热缺血时间才是该手术的关键。近年来也有学者报告对于小肾癌可采取不阻断肾蒂的方法进行肿瘤切除，可有效减少术中热缺血损伤，最大限度保留患肾功能，选择性阻断肾分支动脉也是一种较好的选择，术前的行肾脏CTA检查很有必要，但术中仍应暴露好肾动脉主干，以备出血过多时可果断阻断肾动脉主干。

总之，笔者认为两种入路腹腔镜下保留肾单位手术均是T1期肾癌有效的治疗方法，经腹入路可以为术者提供良好的操作空间，对复杂的肾肿瘤具有一定的优势，同时可以有效缩短手术时间，降低手术风险，而经腹膜后入路患者术后恢复较快，临床上可以缩短住院时间，腹腔镜下保留肾单位手术入路的选择取决于肿瘤的大小、位置及浸润深度以及术者的经验、习惯，同时医生要尽可能的采取措施减少肾脏热缺血时间，最大程度的保留患肾功能。本研究样本量较小，需要大样本、随机、对照的临床研究来进一步验证目前的研究结果。

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