微量泵泵入利尿合剂对难治性心力衰竭患者B型脑钠肽的影响

杨宁 商惠萍 王恒亮 司定然

难治性心力衰竭是指心力衰竭患者通过常规抗心衰治疗及适当病因治疗后心衰症状仍然得不到明显改善，甚至出现进行性加重的一种心力衰竭。此型心力衰竭是心内科最危重的疾病之一，如处理不当，死亡率极高。刘敏等[1]研究显示，合理应用利尿剂是治疗难治性心力衰竭患者的基础。2001年，欧洲心脏病协会在心力衰竭指南中指出，BNP水平可作为心力衰竭诊断治疗的一个重要的客观指标，其可作为心力衰竭治疗及预后的评估指标之一[2]。因此要判断微量泵泵入利尿合剂治疗难治性心力衰竭临床疗效，即要探讨微量泵泵入利尿合剂对难治性心力衰竭患者B型脑钠肽水平的影响，故笔者对2011年1月-2014年1月在本院进行治疗的128例难治性心力衰竭患者进行了研究，取得良好效果，现将经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究资料为2011年1月-2014年1月在本院进行治疗的128例难治性心力衰竭患者，所有患者都符合Fram-inghan对于难治性心力衰竭的诊断标准，且排除慢性肾功能不全，心瓣膜病，感染，甲状腺功能亢进，电解质紊乱，贫血，反复肺栓塞、洋地黄类过量、慢性阻塞性肺病，合并有恶性肿瘤等影响研究的患者，随机数字表法将128例患者分成两组，治疗组与对照组，每组64例，治疗组64例患者中男38例，女26例，年龄54~78岁，平均（53.5±2.5）岁。心功能Ⅲ级的患者27例，心功能Ⅳ级的患者37例。缺血性心肌病28例，高血压心脏病26例，扩张性心肌病10例。对照组64例患者中男37例，女27例，年龄54~77岁，平均（54.5±1.5）岁。心功能Ⅲ级的患者28例，心功能Ⅳ级的患者36例。缺血性心肌病29例，高血压心脏病26例，扩张性心肌病9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采取常规治疗，包括绝对卧床休息，强心，利尿，限盐、吸氧等对症治疗，同时根据患者的血压情况给予血管紧张素转换酶抑制剂，同时停用β-受体阻滞剂。治疗组在对照组的基础上应用5%葡萄糖或0.9%的氯化钠50 mL，加入乌拉地尔25~50 mg，呋塞米120 mg，无尿或者少尿者最高可提高至320 mg，多巴胺40 mg，多巴酚丁胺40~60 mg，持续8 h微量泵泵入，每日1次。两组患者均以14 d为一个疗程。1个疗程后比较两组患者的平均心率，BNP水平，心率失常发生率及左心室射血分数（LVEF）。

1.3 观察指标 观察患者治疗前后血浆BNP、平均心率、心律失常（包括窦性心动过速、频发房早、频发室早、短阵房速、短阵室速、阵发房颤、一度房室传导阻滞和二度房室传导阻滞）发生率及心功能（左心室射血分数LVEF）的变化情况。血浆BNP浓度测定使用美国Biosite公司生产的TriageMeier型于式快速荧光定量心力衰竭诊断仪，界值为160 pg/mL。心率及心律失常发生率通过动态心电图检测了解治疗前后的动态变化。动态心电图仪器（美国DMS公司）24 h记录分析系统，由专人进行参数分析。所选病例由同一台超声心动仪（美国GE公司）及同一技师操作。

1.4 疗效判定 （1）显效：症状、体征及各项检查明显改善，心功能增加Ⅱ~Ⅲ级，心律失常明显减少或消失；（2）有效：症状及体征改善，心功能增加I~Ⅱ级，心律失常减少；（3）无效：症状、体征及心功能无改善，心律失常无好转或加重，甚至死亡。以显效率+有效计算总有效率。

1.5 统计学处理 应用统计学软件SPSS 13.5进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后BNP水平及心功能相关指标比较两组患者治疗前BNP水平及心功能相关指标相比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组治疗后的BNP水平及心功能相关指标明显优与对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前后BNP水平及心功能相关指标比较（x-±s）

2.2 临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组临床疗效比较

3 讨论

治疗心力衰竭的方法很多，目前原则上多给予强心、 利尿、 降低心脏负荷及抑制RAAS等综合治疗。张胜等[3]在临床上应用曲美他嗪治疗慢性心力衰竭取得了良好效果。林琳等[4]在常规治疗基础上加用参麦注射液，血浆BNP、6 min步行距离和临床症状的改善情况优于对照组，在治疗老年人慢性心衰中效果明显。改善能量代谢也是治疗心力衰竭的有效途径之一。温春鸣[5]认为，在心力衰竭常规治疗的基础上应用左卡尼汀可以明显改善冠心病心力衰竭患者的心脏功能，可以作为心力衰竭基础治疗的补充。

但是，众多药物在治疗难治型心力衰竭（CHF）方面临床效果欠佳。难治型心力衰竭是指顽固的、对治疗无反应的心力衰竭，其心功能分级是NYHAⅢ~Ⅳ级。临床表现为心排出量降低和水钠排除障碍进入恶性循环，晚期常伴有顽固性水肿症状，伴发低血压状态。利尿剂可有效减轻肺水肿和外周组织水肿，缓解心力衰竭症状，合理使用利尿剂是治疗难治型心力衰竭的基础。

脑钠肽 （brain natriuretic peptide，BNP） 是利钠肽系统的一种肽类激素，在心房、心室均可合成，但主要储存于心室肌内。其主要成分是心室肌细胞合成的心源性神经激素，主要作用是延缓心力衰竭，维持心脏代谢的状态。其分泌量随心室充盈压的升高而增加，心力衰竭 （heart failure，HF） 时，心室壁张力增加，心室内BNP分泌增加，使血浆中BNP 水平升高，其值与心衰的严重程度呈正相关[6]。2008年欧洲心脏病学会的心衰指南指出BNP是较好的诊断CHF的生物学标志物之一[7]。罗仁等[8]研究显示，BNP的水平与心功能的损伤成正比，即心功能损伤越重，BNP的水平越高，反之则越低。为此，血浆 BNP 水平可作为评定心衰进程和判断预后的指标。

在本次研究中，四种药物组成的利尿合剂持续泵入，使治疗组的总有效率达87.5%，与常规治疗组比较，差异有统计学意义。治疗组患者在泵入利尿合剂后，BNP水平明显下降，且在众多指标中，下降明显，这充分说明微量泵泵入利尿合剂可明显降低难治性心力衰竭患者的B型脑钠肽水平，改善患者的心功能，李洁等[9]研究证明了这一点。同时本次研究还显示，应用乌拉地尔、速尿、多巴胺及多巴酚丁胺联合微量泵泵入，在明显改善患者的B型脑钠肽水平同时，还可改善患者的平均心率、心率失常发生率及LVEF水平。邹劲云等[10]研究也证明了这一点，分析其原因在于乌拉地尔主要的药理作用为降低中枢及外周血压，其可明显扩张静脉，而对于血压正常者一般无明显的降压作用。同时其还可降低心脏的前后负荷及平均动脉压，降低患者肾脏血管的阻力，是临床上比较常见的用于治疗难治性心力衰竭的药物[11]。而速尿是大家比较熟悉的利尿药物，其可抑制髓袢升支髓质部对钠离子及氯离子的吸收作用，且在本研究中，我们根据患者的尿量，逐渐增加了速尿的用量，利尿效果更加明显。同时根据药理学研究，速尿还可降低心脏的前负荷，改善心功能。多巴胺是人身体内合成肾上腺素的前体，大多数学者研究都显示，合理应用多巴胺能减轻患者心脏前负荷，增加患者的尿量，却不明显增加患者的心率[12]。多巴酚丁胺是一种选择性激动心脏受体药物，其可通过降低毛细血管压，降低患者左心室的压力，从而改善患者的心功能，除此之外还可继发性的促进水钠代谢，增加患者的尿量。

在本研究中，CHF患者在经常规治疗或联合利尿合剂治疗后.反映心功能改善的相关指标，如平均心率、BNP、心律失常发生率和LVEF较治疗前均有所改善。而应用利尿合剂治疗组改善更加明显（P<0.01）。与对照组比较，治疗组BNP下降幅度非常显著（P<0.05）。BNP检测水平的变化，及时地评价了利尿合剂对慢性心力衰竭的治疗效果。

综上所述：微量泵泵入利尿合剂治疗难治性心力衰竭，不仅可以改善患者的血流动力学和临床症状，明显降低难治性心力衰竭患者B型脑钠肽的水平，同时还可改善难治性心力衰竭患者的心功能，可起到任何一种药物单独应用所不能取得的利尿、消肿、纠正心力衰竭的作用，疗效显著.可在临床中推广应用。

[1]刘敏.硝普钠与乌拉地尔对难治性心力衰竭患者B型脑钠肽的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，4（10）：253-254.

[2]谭卫.N末端B型脑钠肽检测在老年心力衰竭诊断中的应用价值[J].中国当代医药，2013，20（15）：105-106.

[3]张胜，何顺德.曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭的临床疗效分析[J].中国医学创新杂志，2013，10（35）：24-25.

[4]林琳，包金丽.参麦注射液治疗老年心力衰竭的临床疗效及对血浆BNP水平的影响[J].中国医学创新杂志，2013，10（20）：43-44.

[5]温春鸣.静脉注射左卡尼汀治疗冠心病心力衰竭疗效观察[J].中国医学创新杂志，2013，10（10）：24-25.

[6]徐利平，于水清.有关脑钠肽与心力衰竭的探讨[J]中国医学创新杂志，2012，9（11）：158-160.

[7] Kafkas N，Patsilinakos S，Makris K，et al.Brain natriuretic peptide：a marker of cardiac dysfunction with ventricular or dual-chamber pacing[J].Acta Cardiol，2011，66（5）：589-594.

[8]罗仁，茶春喜，梁金排.低剂量重组人脑利钠肽联合多巴胺持续泵人治疗血压偏低的难治性心力衰竭的临床疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，11（9）：34-36.

[9]李洁，付涛，荆忱，等.微量泵入利尿合剂对难治性心力衰竭患者B型脑钠肽的影响[J].北京医学，2010，34（10）：881-883.

[10]邹劲云.改良利尿合剂持续泵人治疗难治性心力衰竭28例临床疗效观察[J].医学综述，2009，7（16）：146-148.

[11]谷军恩，陈志坚，宋启宾.B型脑钠肽（BNP）含量变化在心力衰竭发病中的作用及临床意义[J.]中国现代药物应用，2013，7（14）：237-238.

[12]杨之媛，张乐星.血浆脑钠肽水平对心力衰竭患者病情及预后的影响[J].中国现代医学杂志，2009，18（21）：426-427.