腹膜后腹腔镜肾部分切除术的应用价值及术后长期肿瘤观察

阿力木·热合曼，马彬，古丽娜尔·阿不都许库尔，古丽扎尔·伊里，杜恒

(1.新疆医科大学第二附属医院，新疆乌鲁木齐，830028;2.新疆医科大学第一附属医院)

目前腹腔镜肾脏部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已逐步替代开放保留肾单位手术(open nephron-sparing surgery，ONSS)，与开放手术相比，LPN具有麻醉剂用量少、住院时间短、并发症少、恢复快、有效保留肾功能等优点［1］，虽然其优点显而易见，但需要长期建立癌症防治体系［2］。2004年9月至2010年12月我们为48例肾癌患者施行腹膜后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneallaparoscopic partial nephrectomy，RLPN)，观察术后长期随访结果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组48例患者中男37例，女11例，平均(59.7±20.0)岁，肿瘤大小平均(2.4±1.5)cm，患者均经术前超声、泌尿系造影、计算机横断扫描及磁共振检查后明确肿瘤，肿瘤无周围组织器官浸润及远处淋巴结转移，肾功能均正常。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前进行必要的实验室检查、影像学检查，以了解患肾肿瘤的位置、大小、侵入肾实质的深度，排除肾静脉、腔静脉癌栓，同时了解对侧肾脏功能，行肾脏CT血管成像，了解患侧肾脏有无多支血供，以便术中控制，术前1 d进食无渣流质饮食，术前晚普通灌肠，术前留置胃肠减压管、导尿管，预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法患者取完全侧卧位，升高腰桥。腋后线十二肋缘下纵行切开皮肤约2.0 cm。长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将扩张气囊(无条件可自制)置入腹膜后腔，充气600～800m l，维持球囊扩张状态3～5 min后排气拔出，在食指引导下，于腋中线髂棘上穿刺10 mm Trocar，腋前线肋缘下穿刺第二枚套管，腋后线十二肋缘下穿刺第3个Trocar，并缝合防止漏气。进入腹膜后腔后，首先见到腹膜外脂肪。自上而下整块清理腹膜外脂肪，将其翻转下垂于髂窝。分离过程中见腹膜外脂肪的滋养血管，用超声刀锐性切割分离，以减少出血。清理腹膜外脂肪后可辨认肾周脂肪、膈肌、腰大肌、前腹膜返折线等解剖结构。纵行剪开肾周筋膜、肾脂肪囊，沿肾实质表面钝锐结合分离肾实质与肾脂肪间的间隙，用超声刀锐性切割粘连，充分显露肿瘤及周围肾实质。腰大肌与肾脏背侧的脂肪囊之间，尽量用超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循肾动脉搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露肾动脉，用“Bulldog”血管夹阻断肾动脉。距瘤体边缘约0.5 cm处用超声刀自正常肾实质开始切割，直至完整切除瘤体。用2-0可吸收线“8”字缝合肾实质缺损处。移走“Bulldog”血管夹，恢复肾脏血供。降低气腹压力至3～5 mmHg，检查确认肾脏创面无活动性出血。用标本袋将切除物取出，腹膜后放置引流管，关闭皮肤切口。

1.2.3 后续随访术后平均随访(37.7±18.0)个月，患者于术后6个月开始接受身体检查，包括胸部X线检查与CT横断面成像检查。

2 结果

病理结果示pT142例(87.5%)，pT3a6例(12.5%);组织学分类中，透明细胞癌32例(66.7%)，乳头状癌10例(20.8%)，嫌色癌3例(6.3%)，集合管癌1例(2.1%)，未分化癌2例(4.2%)。Fuhrman分级Ⅰ～Ⅲ级，分别为11例(22.9%)、22例(45.8%)、10例(20.8%)，无法分级5例(10.4%)。

术中快速冰冻病理检查显示切缘均为阴性。48例患者中11例(22.9%)术中标本被粉碎后取出，因此无相关病理资料确定肿瘤切缘状态，余37例患者中仅1例(2.1%)为透明细胞癌，最终病理结果显示肿瘤切缘阳性。术后评价及CT横断面成像检查结果发现，46例(95.8%)无肿瘤复发。2例术后复发，其中1例为希佩尔-林道(von Hippel-Lindau)病患者，术后18个月电脑断层扫描(CT)中于原发灶附近发现约0.5 cm大的复发灶，此患者发现复发灶一直接受保守治疗;另1例为透明细胞癌，pT1，肿瘤大小2 cm，Fuhrman分级Ⅱ级，3年后CT发现手术创缘约1.7 cm大的复发灶，复发后患者接受射频消融治疗。

3 讨论

ONSS是治疗直径大于4 cm肾脏肿瘤的有效手术方法［3-4］，自1993年LPN技术在临床上得到应用，此技术不断改进［5-6］，腔镜缝合技术、腔镜仪器设备、辅助腔镜止血措施的改进促进了LPN的临床应用。虽然不断有LPN技术相关数据的报道，但目前尚无成熟的LPN技术数据［1-2］。本组术后平均随访(37.7±18.0)个月。虽然仍需要长时间的随访，但LPN治疗直径小于4 cm的肿瘤，其手术效果是令人鼓舞的［5］。

Sutherland等为44例患者行ONSS，其中6.8%的患者肿瘤切缘阳性，与此相比，本组48例患者中2.1%切缘阳性，对LPN具有积极作用［7］。Gill等报道［1］，肿瘤切缘阳性率为3%。最终经验表明，最大限度地降低肿瘤切缘阳性率取决于术中超声/腹腔镜超声检查、术中肿瘤切缘冰冻切片分析、对任何可疑灶进行相应处理。尽管很多研究证实，低分期肿瘤术后并不增加肿瘤复发率与开放性肾部分切除术的危险性［7-8］，我们选择0.5 cm的手术切缘。Sutherland等［7］在长达4年的随访中证实，选择0.2 cm的切缘，44例患者术后无复发。

标本被粉碎取出，被粉碎的标本虽然可确定肿瘤组织学分类、肿瘤侵袭范围，但对肿瘤切缘阳性率很难评定。这种情况下，外科医生应充分分析术前影像学检查，术中正确判断、了解超声检查结果，尤其仔细研究近期临床资料，在影像学基础上准确判断肿瘤临床分期［9-10］。如Shalhav等［10］报道，19例根治性肾脏切除患者临床分期为T3a或更低，最终病理分期是相同的。此外，我们目前密切跟踪随访，每年对接受LPN的患者进行横断面扫描成像。

随访中，第一次发现肿瘤复发的患者患有von Hippel-Lindau病，由于此病具有遗传性多发性肿瘤性质，因此不确定是先前未被发现的肿瘤或复发肿瘤［11］。由于肿瘤体积小(0.5 cm)，后续需定期成像检测。另一例多发性肾细胞癌患者于术后3年复发。文献报道［12-13］，开放性肾部分切除术后3～5年为复发高发期。Kim等［3］报道，直径小于4 cm的患者平均随访70个月，总复发率为4%。Belldegrun等［14］报道了平均随访57个月的结果，局部复发率为2.7%。同样，Herr［15］对70例肿瘤直径平均3 cm的患者行开放性肾部分切除术，术后进行了长达10年的随访，局部复发率为1.2%。

RLPN是治疗局限性肾细胞癌的有效方法，安全、可行，可替代开放性手术。虽然术后5年的随访、评价结果较满意，但其最终结果尚需长期临床观察。

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