亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病血管并发症关系的研究

褚璇，李伟，孙娟，赵猛

徐州医学院附属医院内分泌科，江苏徐州 221002

2 型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）患者中亚临床甲状腺功能减退 （subclinical hypothyroidism，SCH）的发病率高于非糖尿病患者，国外报道为4%～22.4%不等[1]。并且SCH可能与糖尿病血管并发症之间存在一定的相关性。然而目前国内外相关研究结果不一，并且选择的病例大多为TSH<10m IU/L的SCH患者。因此，该研究通过分析T2DM合并不同程度SCH患者的临床资料和糖尿病血管并发症发病率之间的差异，探讨SCH与T2DM血管并发症的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6—12月该院内分泌科住院的2型糖尿病患者130例。其中男性59例，女性71例，平均年龄（58.83±12.38）岁，糖尿病病程（8.62±5.69）年。 根据是否合并SCH分为单纯糖尿病组（DM组）81例和亚临床甲状腺功能减退组 （SCH组）49例。SCH组以TSH=10m IU/L为切点组内分为SCH1组38例（4.2 m IU/L≤TSH<10m IU/L）和 SCH2组 11例（TSH≥10m IU/L）。 所有患者均排除糖尿病急性并发症、既往具有甲状腺疾病史和服用可能影响甲状腺功能的药物者。

1.2 检测指标和方法

记录所有患者的性别、年龄、糖尿病病程、合并冠心病及脑梗死情况。测量身高、体重，计算体质量指数(Body Mass Index，BMI)。受试者人院第2日空腹采血测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(1ow density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterin，HDL-C），游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimu1ating hormone，TSH）。 留取晨尿测定尿微量白蛋白/尿肌酐比值。行颈部动脉超声检查明确有无颈动脉粥样硬化斑块形成。所有患者经眼科医师散瞳后用眼底镜检查眼底。甲状腺激素采用电化学发光法，HbA1c采用高压液相法，尿微量白蛋白采用干化学法，血脂由日立7600型全自动生化分析仪检测。

1.3 诊断标准

T2DM：1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。SCH：2012年ATA/AACE《成人甲减的诊治指南》诊断标准。冠心病：既往有心绞痛、心肌梗死病史，心电图提示ST-T明显异常或既往行冠脉造影明确诊断者。脑梗死：既往头颅CT或核磁确诊者。糖尿病视网膜病变：2002年国际糖尿病视网膜病变分级标准。糖尿病肾病：2013年《中国2型糖尿病防治指南》尿微量白蛋白/尿肌酐≥30mg/mmol。

表1 2型糖尿病合并SCH组和单纯糖尿病组临床指标比较（±s）

表1 2型糖尿病合并SCH组和单纯糖尿病组临床指标比较（±s）

组别DM组SCH组SCH1组SCH2组例数81 49 38 11性别男43 16 19 4女38 33 19 7年龄（岁）56.43±12.25 60.84±12.36 59.63±13.10 64.67±9.58病程（年）7.62±4.48 9.46±6.50 9.24±7.29 10.17±3.31体质量指数（kg/cm2）25.61±2.58 24.72±2.73 24.42±2.97 25.67±1.63收缩压(mmHg)131.67±18.39 130.32±15.29 130.42±13.36 130.00±21.91舒张压(mmHg)83.19±9.15 79.36±9.18 79.68±9.81 78.33±7.53

续

1.4 统计方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数士标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SCH组与DM组一般资料比较

SCH组TC、LDL-C水平明显高于DM组，差异有统计学意义（P<0.05)。 年龄、病程、BMI、血压、HbAlc、TG、HDL-C两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。

2.2 SCH组与DM组血管并发症发病率的比较

SCH组冠心病、颈动脉硬化和糖尿病肾病(DN)发病率高于DM组，差异有统计学意义（P<0.05)。两组患者脑梗塞、糖尿病视网膜病变发病率差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

2.3 SCH 1和SCH 2组比较

SCH1和SCH2组患者在年龄、病程、BMI、血压、HbA1c、TC、TG、HDL-C 比较差异无统计学意义（P>0.05）。SCH2组LDL-C水平高于SCH1组，差异有统计学意义（P<0.05)。 SCH1和SCH2组患者冠心病、脑梗塞、颈动脉硬化、糖尿病肾病发病率差异无统计学意义（P>0.05）。SCH2组糖尿病视网膜病变发病率高于SCH1组和DM组，差异有统计学意义（P<0.05)；见表1、表2。

表2 2型糖尿病合并SCH组和单纯糖尿病组血管并发症发病率比较[n（%）]

3 讨论

糖尿病患者合并甲状腺功能异常的发生率是非糖尿病患者的2~3倍，其中以SCH最常见，约占40%以上。T2DM合并SCH的发病机制可能包括①糖尿病与甲状腺疾病有共同的遗传免疫学基础；②糖尿病是一种炎症性疾病。肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、6等炎症因子明显增高，抑制甲状腺激素的产生；③糖尿病患者5’-脱碘酶活性下降，导致T4向T3转化降低；④糖尿病患者血清糖基化终末产物堆积，使甲状腺糖基化终末产物受体蛋白表达增高，导致甲状腺成为高糖攻击的靶器官之一。目前国内外多项研究结果显示SCH与糖尿病肾病的发生密切相关，但与糖尿病视网膜病变和大血管并发症的发生是否有关说法不一。冠心病、脑梗死是T2DM主要的大血管并发症，而颈动脉粥样硬化是大血管病变的主要特征。SCH可以通过影响血脂代谢、炎症反应、凝血纤溶系统以及损伤内皮细胞功能等加速动脉硬化的发生。多数研究认为SCH增加了冠心病的发病风险，是冠心病独立的危险因素[2]，同时也是T2DM合并冠心病的危险因素[3]。该研究发现T2DM合并SCH患者颈动脉硬化和冠心病的发病率明显升高。但脑梗死的发病率与甲状腺功能正常者无显著性差异，与部分研究结果一致[4]。但该研究仅通过既往病史诊断脑梗死，未再进行头颅MRI或CT检查的评估，存在一定的局限性。

有研究认为SCH，尤其是TSH≥10 m IU/L的SCH与血脂紊乱及动脉硬化密切相关[5]，TSH≥10m IU/L者存在较高的心血管病风险，而TSH在 5~10 m IU/L的SCH患者此改变不明显。该研究发现SCH组患者TC和LDL-C的水平明显高于对照组，冠心病和颈动脉硬化的发生率明显升高，与研究结果一致。TSH≥10m IU/L的SCH2组患者的LDL-C的水平高于TSH在4.2~10 m IU/L之间的SCH1组患者，但并未发现两组患者在糖尿病大血管并发症发病率中的差异。可能与本研究中SCH2组样本量较少有关。

糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是T2DM最主要的微血管并发症。从目前的研究结果看，SCH与DN的发生有关比较明确，而与糖尿病视网膜病变的相关性说法不一[6-7]。该研究中，SCH组与DM组相比，糖尿病肾病的发病率明显升高，且随着TSH水平的升高，糖尿病肾病的发病率进一步升高。SCH组与DM组糖尿病视网膜病变发病率并无明显差异，与研究结果一致[6]。然而SCH2组较DM组糖尿病视网膜病变的发病率明显升高。因此SCH与糖尿病视网膜病变的发生风险可能与高水平的TSH有关。尚需要进行大样本的临床观察进一步明确。

综上所述，T2DM合并SCH患者易发生脂代谢紊乱，冠心病、颈动脉硬化和糖尿病肾病的发病率明显升高。TSH≥10m IU/L的糖尿病患者糖尿病视网膜病变的发生率明显升高。有研究发现SCH引起的内皮功能障碍经左旋甲状腺钠片替代治疗后可以明显好转[8]。对糖尿病合并SCH患者进行甲状腺激素的替代治疗，是否可以延缓或减轻糖尿病血管并发症的发生、发展，还需进行前瞻性的临床试验得以证实。

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