2型糖尿病伴糖尿病足、糖尿病下肢动脉病变超敏C反应蛋白、一氧化氮水平变化及意义

曹维

四川省成都市郫县中医医院内科,四川成都 611730

糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症，在我国糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍,是糖尿病患者致残致死的重要原因。而下肢缺血、神经病变和感染是糖尿病足的基本病理机制[1]。炎症反应导致的动脉内皮损伤是糖尿病足发病的重要环节，C反应蛋白(CRP)为重要的炎症指标之一，目前认为可能是糖尿病足病的独立危险因素。一氧化氮为目前所知引起内皮依赖性舒张血管最重要的因子，其合成减少或生物利用度不足可导致血管内皮功能障碍，是动脉粥样硬化(AS)的重要环节。因此我们拟收集2013年2月—2014年12月该院诊断为2型糖尿病的患者，根据患者有无合并糖尿病足和糖尿病下肢动脉病变分组并分别检测上述指标，以探讨超敏C反应蛋白、一氧化氮在糖尿病下肢血管病变及糖尿病足患者中的变化及其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2013年2月—2014年12月该院诊断为2型糖尿病的患者，均符合世界卫生组织(WHO)2型糖尿病和糖尿病足的诊断与分型标准；以踝肱指数（ABI）小于或等于0.9为下肢动脉病变的诊断标准；排除合并其他内分泌性疾病、糖尿病急性并发症、糖尿病微血管病变、全身严重感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全者。根据患者合并症情况，分为20例A组（患有糖尿病足）、20例B组（患有糖尿病下肢动脉病变）与20例对照组（单纯糖尿病患者）。A 组平均年龄（59.6±12.8）岁，男性18例，女性12例；B 组平均年龄（60.5±11.7）岁，男性17例，女性13例；对照组平均年龄（61.5±9.7）岁，男性20例，女性10例；3组人员性别，年龄差异无统计学意义。

1.2 评价标准

对比（1）3组空腹血糖、糖化血红蛋白水平。（2）3组胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平。（3）3组血清超敏C反应蛋白、血清一氧化氮水平。1.2.1实验室指标的测定方法 研究对象均于禁食8～12 h后于清晨采集空腹静脉血，血糖、血脂使用全自动生化分析仪检测，糖化血红蛋白使用高效液相层析法分析。

1.2.2 超敏C反应蛋白、一氧化氮的检测方法 超敏C反应蛋白用免疫比浊法测定，一氧化氮采用硝酸还原法测定。

1.3 统计方法

研究数据采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间比较采用t检验；P<0.05判断差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组空腹血糖、糖化血红蛋白水平对比

3 组空腹血糖分别为：A 组（10.84±1.92）mmol/L、B组（10.42±1.85）mmol/L、对照组（10.58±1.31）mmol/L；糖化血红蛋白分别为：A 组（8.82±1.45）%、B 组（8.47±1.37）%、对照组（8.93±1.28）%，结果比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 3组空腹血糖、糖化血红蛋白水平对比（±s）

表1 3组空腹血糖、糖化血红蛋白水平对比（±s）

项目A组B组 对照组F P FPG（mmol/L）HbAlc（%）10.84±1.92 8.82±1.45 10.42±1.85 8.47±1.37 10.58±1.31 8.93±1.28 0.39 0.24>0.05>0.05

2.2 3组血脂水平对比

A组、B组与对照组比较甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平胆固醇比较差异有统计学意义（P<0.05），A组、B组与对照组胆固醇比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组和B组之间比较血脂水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平对比（±s）

表2 3组胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平对比（±s）

项目 A组 B组 对照组 P TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）6.09±0.87（4.09±1.38）＃（1.15±0.25）＃（3.49±0.81）＃5.54±0.57（3.73±1.57）＃（1.29±0.32）＃（3.34±0.62）＃5.29±0.43 2.93±1.24 1.57±0.37 2.79±0.71＞0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 3组血清超敏C反应蛋白、一氧化氮对比

A组、B组及对照组血清超敏C反应蛋白分别为（7.82±1.28）mg/L、（4.57±1.15）mg/L、（2.25±0.86）mg/L；A组、B组及对照组血清一氧化氮分别为（32.95±9.0）umol/L、（42.21±8.74）umol/L、（50.35±12.37）umol/L，上述两项指标 A 组和对照组（P<0.05）、B 组和对照组（P<0.05）、A组和B组（P<0.05）比较差异有统计学意义，见表3。

表3 3组血清超敏C反应蛋白、一氧化氮对比（±s）

表3 3组血清超敏C反应蛋白、一氧化氮对比（±s）

注：与下肢动脉病变组比较，＊P＜0.05；与对照组比较，＃P＜0.05。

项目 A组 B组 对照组 P hs-CRP（mg/L）NO（umol/L）（7.82±1.28）＊＃（32.95±9.02）＊＃（4.57±1.15）＃（42.21±8.74）＃2.25±0.86 50.35±12.37<0.05<0.05

3讨论

WHO将糖尿病足定义为糖尿病患者因合并神经病变和各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，而糖尿病外周动脉病变最常累及下肢动脉，是糖尿病足的重要病因和预后的重要影响因素，被认为是糖尿病足发生的独立危险因素之一[1]。目前认为糖尿病病人发生外周血管病变的危险因素包括高龄和糖尿病病程长、高血糖、吸烟、脂代谢紊乱、纤维蛋白原升高等[2]。因此我们通过分别检测糖尿病足、糖尿病下肢动脉病变和2型糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白和一氧化氮水平，以初步探讨上述指标在糖尿病足发病中的作用。

该研究发现3组空腹血糖、糖化血红蛋白无差异，可以看出3组具有较好的可比性。我们进一步研究A组、B组与对照组比较的血脂水平有明显差异。众所周知，高密度脂蛋白（HDL）可促进组织细胞内胆固醇的清除，维持细胞内胆固醇量的相对衡定，从而限制动脉粥样硬化的发生发展，而低密度脂蛋白（LDL）升高是诱发和促进AS的重要危险因素，低密度脂蛋白经氧化修饰形成氧化低密度脂蛋白,后者上调内皮细胞产生的单核细胞刺激因子和单核细胞趋化因子（MCP-1），还可直接损伤内皮细胞和动脉壁正常的舒缩功能，促进动脉粥样硬化[3]。甘油三酯可通过促进血管内皮功能失调、促进泡沫细胞形成及诱发炎症反应等机制参与AS发生发展的过程[4]。而以AS为基础的糖尿病外周血管病变是糖尿病足的基本病理机制之一，因此重视糖尿病患者的血脂控制对防止糖尿病外周血管病变和糖尿病足有积极意义。

C反应蛋白（CRP）是一种全身炎症急性期的非特异性标志物，主要由肝脏产生和分泌并受多种炎症因子的调控,超敏C反应蛋白（hs-CRP）由于测量方法和测量范围不同而命名，因检测方法更灵敏有助于低水平和慢性炎症的评价，是反应动脉粥样硬化炎症过程的敏感指标[5]。CRP不仅是炎性标志物，本身更作为炎性因子参与并促进AS的形成和发展，有研究发现血清超敏C反应蛋白水平与糖尿病大血管病变的严重程度有关[6]。CRP可以通过损伤血管内皮的功能促进动脉粥样硬化，可下调eNOS表达,使一氧化氮生成减少；同时,CRP还能够刺激内皮细胞分泌内皮素-1和白介素-6,并可对血管舒张因子的生成有抑制作用,从而导致内皮功能失调。该研究发现糖尿病足组和糖尿病下肢血管病变组血清超敏C反应蛋白较单纯糖尿病组明显升高，和以往的研究结果一致。

一氧化氮（NO）是血管内皮细胞产生的重要的舒血管因子，内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）是一氧化氮产生的关键酶，在血管内皮细胞中L-精氨酸在eNOS作用下产生一氧化氮。正常情况下血管内皮细胞释放的血管收缩因子内皮素(endothelin，ET)和一氧化氮保持动态平衡，当血浆一氧化氮降低时，内皮素表达和释放增加，引起血管收缩。内皮释放的一氧化氮还与交感神经系统及肾素-血管紧张素系统的收缩血管作用相抗衡，共同维持血管的功能[7]。内皮细胞受损时，eNOS的表达明显降低,一氧化氮生成和释放减少,导致血小板活化并释放血栓素、5-羟色胺等介质，引起血管收缩、血管平滑肌细胞增生并向内膜下迁移、白细胞向内膜粘附,促进AS的发生和发展。胰岛素介导的血管舒张主要是通过增加内皮细胞产生和释放一氧化氮而起作用的。有研究提示检测血浆一氧化氮、内皮素水平可判断糖尿病足患者血管内皮功能的改变[8]。该研究发现在糖尿病足病组和糖尿病下肢动脉病变组血清一氧化氮水平较单纯糖尿病组明显降低，也印证了之前的研究结果，糖尿病下肢动脉病变和糖尿病足患者血管内皮受损明显，一氧化氮生成和释放减少，进一步加重了内皮损伤和动脉粥样硬化。

综上所述，超敏C反应蛋白、一氧化氮的改变可能参与糖尿病下肢动脉病变及糖尿病足的发病过程，在2型糖尿病治疗及糖尿病外周血管病变、糖尿病足的防治和药物的选择中，我们不仅要注重血糖的控制，同时要兼顾调脂、抗炎、扩血管、保护血管内皮等综合治疗。

[1]许樟荣，冉兴无，王椿，等.糖尿病足规范化诊疗手册[M].北京：人民军医出版社，2015:14.

[2]柳岚，蒋克春，王伟，等.糖尿病和周围血管病变[J].实用糖尿病杂志，2015,11（2）:58-59.

[3]刘含嫣,霍清萍.氧化低密度脂蛋白与动脉粥样硬化的关系及其防治进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010（11）：1363-1365.

[4]何平平，欧阳新平，唐艳艳，等.甘油三酯水平升高与动脉粥样硬化性心血管疾病的关系的研究新进展[J].中国动脉硬化杂志，2013（10）：951－954.

[5]徐索文,刘培庆.C-反应蛋白与动脉粥样硬化炎症的关系[J].中国病理生理杂志[J].2009,25(12):2487-2490.

[6]杨茜，张海雄，韩雪梅，等.2型糖尿病伴大血管病变患者血清高敏C反应蛋白水平变化及意义[J].山东医药，2015（3）：18－20.

[7]郑佳荣.胰岛素抵抗与血管内皮细胞释放一氧化氮关系的研究进展[J].黑龙江医药，2012,25（1）：49-50.

[8]黄春苓，余绮玲，何凌.糖尿病足患者血浆一氧化碳、内皮素与血管内皮功能相关性研究[J].中国实用医药2011,6(3):102-103.