I125粒子植入联合中医中药治疗肺癌近期疗效的CT评价

陈玉峰

山东省即墨市中医医院CT室，山东即墨 266200

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法多种多样，I125粒子植入术已经是肺内近距离放疗较常用的方法之一，不良反应小，疗效佳，再辅以中医中药治疗明显提高了患者的生活质量与生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2008年4月—2013年5月在该院经病理证实为肺癌且行I125粒子植入治疗联合中医中药治疗的患者91例，其中男52例，女39例，年龄范围40～94岁，中位年龄64.5岁。所有病例均符合以下标准：①病理学或影像学证实为肺癌，术前均行CT扫描；②失去手术机会或拒绝手术，且患者拒绝或不适应全身化疗；③治疗前未行相关的放疗或化疗；④患者生命体征平稳，体质可耐受手术，未见明显感染病灶；⑤术前行血常规、凝血功能等均在基本正常范围内；⑥治疗前患者及家属均签署手术知情同意书。

1.2 CT增强扫描

机器采用GE-Prospeed螺旋CT机。术前与治疗后2月均行胸部CT平扫加增强扫描。扫描范围胸廓入口至第一腰椎，先平扫后行双期增强。对比剂注射剂量按照1.5 mL/kg，流速3～3.5 mL/s。扫描参数均为层厚5 mm，层间距2.5 mm，电压120 kV，电流250 mAs。

1.3 I125粒子植入方法

术前根据增强CT的图像测定肿瘤体积的大小，将图像传至治疗计划系统（TPS）上逐层勾画出肿瘤的靶区并进行冠状位和矢状位等三维重建。根据肿瘤病灶的大小和病人的实际情况确定个体化治理方案。

根据患者病变的具体部位使患者处于易穿刺体位，先行CT平扫（层厚5 mm，电压120 kV，电流250 mA）进行定位。定位后经过常规消毒后完成布针（18G穿刺针），布针后用“植入枪”按照平均0.5～1 cm植入1枚粒子的密度进行植入。手术结束后再次行CT平扫观察有粒子的分布情况及气胸、血胸等并发症。

1.4 中医中药治疗方法

根据辩证施治的原则，根据不同病人的具体情况，采用“扶正抗癌排毒疗法”进行辅助治疗，具体药材包括人参，黄芪，麦门冬，五味子，桂枝，炮附子（先煎），菟丝子，女贞子，鹿茸，仙灵脾，沙参等配伍，煎汤服。

1.5 图像分析

所有薄层数据均传至后处理工作站，进行常规的冠状位和矢状位重建，重建层间距和层厚均为3 mm。由2位经验丰富的放射科医生对治疗前后两次CT图像进行对比，分别在肿瘤和淋巴结最大层面进行肿瘤体积的测量，分别测量最长径的长度和垂直于最长径的宽度，两个长度的乘积作为肿瘤大小。观察粒子的分布情况、肿块的密度、周围正常组织的情况。

2 结果

91例病例中鳞状细胞癌45例，肺腺癌31例，小细胞癌15例，其中合并淋巴结转移35例；中心型肺癌36例，周围型肺癌55例。进行I125植入的病灶共118个，其中91个为原发的肺部病灶，15个病灶为纵隔肿大淋巴结，7个病灶为肺门肿大淋巴结，5个为颈部明显肿大淋巴结。

2.1 穿刺并发症

118个病灶中117个（99.2%）病灶植入粒子数与TPS计划一致，粒子分布均匀，1例粒子植入失败的患者2周后再次行粒子植入术。穿刺后行CT检查发现14例出现少量气胸，2例出现纵隔积气，1例出现颈部软组织积气，均未作处理；其中1例出现中量气胸，进行闭式胸腔引流术引流后好转；1例出现咯血症状，给予止血治疗后好转；6例病例出现了发热症状，体温在38.5°左右，1周内体温恢复正常。穿刺1周后复查所有病例的血常规，仅6例出现白细胞的轻度升高，12例有轻微的贫血，其他的未见明显异常。

2.2 中医中药治疗耐受性

91例病人均口服汤药，其中84例依从性较好，坚持中医治疗的疗程，并且无恶心、呕吐等不适症状，7例依从性差，服用过程中出现恶性、呕吐等症状，服用1个疗程后拒绝汤药，改为中成药。

2.3 治疗2月后复查结果

根据WHO实体肿瘤疗效评价标准对2月后的疗效进行评价：（1）完全缓解：治疗后肿瘤病灶完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索影像；（2）部分缓解：治疗后肿瘤缩小＞50%；（3）无变化：肿瘤缩小＜50%或增大＜25%；（4）进展：病变增大≥25%或出现新病灶。治疗后118个粒子均匀分布的病灶中有12个病灶（10.2%）粒子向周围组织中扩散，4个病灶（3.4%）的粒子聚集成团，余病灶的粒子均处于原位置，且均匀分布。其中43例（47.3%）治疗后为病灶消失（见图1），其中3例为小细胞肺癌，其余均为非小细胞肺癌，原病灶区仅可见粒子影，粒子未向正常组织扩散；29例（31.9%）治疗后为病灶明显缩小（见图2），27例为非小细胞肺癌，2例为小细胞肺癌，肿瘤病灶明显存在，肿瘤内部出现坏死的有13例，粒子分布均匀；16例（17.6%）病灶变化不明显（见图3），7例为小细胞肺癌，其中有1例肺内病灶粒子分布不均匀；3例（3.3%）为进展，3例均为小细胞肺癌，肿瘤体积增大，周围肿大淋巴结体积增大。对于原发病灶以外的淋巴结，其中有14个淋巴结病灶缩小至直径1 cm以内，9个淋巴结体积变化不明显，4个淋巴结体积增大。

3 讨论

肺癌的恶性程度高，CT是肺癌筛查和诊断的首先检查，也是其疗效评价的首选方法之一[1]。目前其治疗方法比较多，除了常规的手术切除和全身化疗、放疗外，介入治疗和中医治疗在肺癌治疗中的应用越来越广泛。CT引导下I125粒子植入术在很多恶性肿瘤的治疗中，比如肺癌、胰腺癌，骨转移瘤等，其中在肺癌中的应用最广泛，其精确度高，局部疗效好、不良反应比较少[2]。接受介入治疗的患者多不可耐受全身化疗，为了控制病情的进展，可采用中医中药疗法来进行抗癌辅助治疗。

注释：图1：患者女，54岁，左肺鳞癌，粒子植入术后2月达到CR；图A：治疗前左下肺占位并空洞形成，图B：俯卧位粒子植入中图像；图C，治疗后2月时复查图像，病灶近完全消除，仅看到分布均匀的粒子。图2：患者男，72岁，右肺鳞癌，治疗后达到PR，支气管阻塞解除；图A：右肺门强化不均匀的肿块并支气管阻塞；图B：仰卧位粒子植入术中图像；图C：右肺门肿块明显缩小，支气管通畅，粒子分布均匀。图3：患者女，61岁，右肺腺癌，治疗后达到SD；图A：右肺中叶近肺门肿块，密度均匀，支气管阻塞；图B：侧卧位前胸壁进针植入粒子；图C：治疗后肿块缩小<50%，支气管阻塞未解除。

I125是一种低能量的放射性核素，其可持续放出射线，对肿瘤的杀伤作用较大，其作用于肿瘤细胞的原理是控制肿瘤细胞的有丝分裂，从而控制肿瘤细胞的增殖和修复，导致肿瘤细胞不断死亡[3]，而肿瘤周围的正常组织破坏比较少，所以肿瘤病灶越小效果越好，一般病灶直径在5 cm以内[4]。I125粒子植入术操作简单，创伤小，但是其仍会有并发症产生。气胸和咯血是操作过程中较常见的并发症，气胸最常见，一般是少量积气，可不作处理，该研究中有14例出现了少量气胸，未经处理自行好转。仅有1例出现可咯血症状，止血后好转。由于外来物的植入，机体可产生免疫反应，出现发热、炎性反应等症状都是正常的并发症。I125粒子一般置于肿块的中心部位，虽然术前经过计算，但是仍会有粒子的移位、丢失等。该研究中有12个病灶的粒子发生了向周围组织中移位的现象，4例病灶内的粒子在病灶内移位。

I125粒子植入的疗效得到了肯定，其治疗后的随访及评价均需要CT来判定，CT对粒子的分布、肿瘤的坏死、血供的变化、体积的变化及周围正常组织的变化情况显示较好[5]。I125粒子植入对非小细胞肺癌的疗效比较好，可在短时间内明显缩小肿块的体积，对小细胞肺癌的疗效远不如非小细胞肺癌[6]。该研究中I125粒子植入在2月内肿块体积缩小的有72例，其中非小细胞肺癌所占的比率达到93.1%，远远高于小细胞肺癌，72例其中肿块完全消失的有43例，且多为非小细胞肺癌。另外经治疗后肿块变化不明显的有16例，非小细胞肺癌和小细胞肺癌所占的比例基本一致。I125粒子植入对小细胞肺癌疗效差原因主要是小细胞肺癌进展快，预后差，可早期发生转移，小细胞癌最佳治疗方案是化疗，该研究中小细胞治疗有效的仅有5例，7例变化不明显，进展的3例病例全为小细胞肺癌。

I125粒子植入不但对于原发病灶的疗效显著，对于转移瘤和肿大淋巴结的效果也比较好，该研究中有27个病灶为体积较大的转移性淋巴结，经治疗后体积缩小至正常范围内的有14个病灶，仅有4个淋巴结进展。

I125粒子植入多与其他治疗方法联合应用，化疗是最常用的，但是对于不能耐受全身化疗且出现远处转移的患者，中医中药就是一种较为适用的方法。肺癌患者中医证型主要为肺脾气虚和气阴两虚，中医中药主要以益气养阴、健脾化痰和益气化瘀为主要治法。该组病例中有84例患者均采用口服汤药，7例采用了口服中成药。中医药可以从本质上对抗肿瘤的生长，并可明显提高自身的免疫力。

综上，I125粒子植入对肺癌的近期疗效显著，中医中药对其治疗的辅助作用提高了患者抗癌的能力，CT可以从肿瘤的体积、粒子分布等多方面判定治疗疗效。

[1]王琳,李小东,张遵城,等.薄层CT对125I粒子植入治疗非小细胞肺癌的质量控制和保证的意义[J].天津医药,2014,42(4):341-344.

[2]贺克斌,高斌,秦汉林,等.125I粒子组织间植入联合支气管动脉灌注化疗治疗肺癌的疗效观察[J].介入放射学杂志,2012,21(7):554-557.

[3]房芳,刘海霞,陈红,等.CT定量评估分子靶向药物治疗非小细胞肺癌的近期疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1285-1286.

[4]胡永进,杜学明,吴春娃,等.125I粒子植入联合化疗对小细胞肺癌生存期的影响[J].武警后勤学院学报(医学版),2013,22(7):602-605.

[5]罗凌飞,王洪武,马洪明,等.放射性125I粒子植入治疗纵隔内恶性肿瘤及淋巴结转移癌43例分析[J].中国肺癌杂志,2011,14(12):933-937.

[6]韩克舜,杨亚琴,李文虎.肺癌中医辨证分型概述[J].中医临床研究,2013,5(16):120-124.