经济时代下论新农合制度的可持续性发展

陶丽萍

新农合制度自实行以来，越来越受到广大农民朋友的认可，尤其对生大病的困难群众在看病贵的问题上得到了一定程度的缓解。但是，新农合这种基本的医疗保险制度，并不意味着“因病致贫”问题的根本解决，最终还是要依靠医疗卫生体制改革的推进，依靠健全的医疗服务体系的建立。如何推进经济时代下新农合制度的可持续性发展，切实提高老百姓的健康保障。

新农合作/医疗/可持续发展

一、现阶段新农合存在下的社会现状。

（一）老百姓受益程度大，出现了“三高，三赢”的局面。

新型农村合作医疗制度自2003年实行以来，得到了充分发展。截至2013年根据德市政府文件，农民个人缴费标准由上年度的70元提高到80元，各级政府补助标准由280元提高到320元，同时农民的报销待遇也得到了相应的提高，参合农民得到更多的实惠：一是在普通门诊的基础上增加了门诊观察在乡镇卫生院门诊输液的患者在门诊治疗也可得到报销，最高封顶每人每年1000元。二是提高住院报销比例，对20种重大疾病在定点医院治疗由原来的50%报销比例提高到70%.三是推行20种大病的二次报销政策。有效的缓解了农民的“就医难，看病贵”“因病致贫，因病返贫”的状况。取得了“农民得实惠，卫生发展，政府得民心”的三赢效果。

（二）农民小病、大病、慢性病都得到了新农合的及时救助，减轻了农民的负担。

为方便群众新农合在村卫生室开设门诊报销业务。普通门诊按50%报销，每人每年报销封顶线70元，小病足不出村就可以享受到新农合政策。得了大病疑难病可到县外三甲医院得到规范化治疗，出院后报销部分费用。为减轻患慢性病患者的医药负担。我市将17种慢性病被批准申请门诊大病，减轻了农民负担，2013年7月1日德市正式启动新农合大病保险。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌20种大病开展二次报销补偿业务，一年内二次报销最高封顶线为20万。山东省卫生厅副厅长仇冰玉解释，发生费用越高，报销的比例越大。这一系列的惠民政策受到了老百姓的好评。

（三）即时结报的开展，方便了群众，同时医疗机构也得到了发

展。

即时结报政策的实行使得患者在出院时就可得到报销补偿，大大方便了群众。使群众能够更快的享受到农合基金的救助。减轻了病人的家庭资金压力，也避免了家属回当地报销的往返奔波，大大方便了群众，群众有了病也不再拖，疾病在早期就可得到救治。随着业务量和业务收入的增加，即发展了医疗机构，又提高了临床医学水平。

（四）促进了农村经济社会的和谐发展。

我国是农业大国，农村人口占总人口的半数以上，农民的健康状况直接影响和决定着农业和农村经济的发展。新型农村合作医疗制度的实施，为农民有病早就医、缓解因病致贫、因病返贫方面提供了保障，健康水平得到提高。使农民能够把更多精力和财力投入到生产中去，从而提高了生产力，促进了农村经济的发展、社会和谐稳定。

二、新农合制度在发展过程中存在的问题。

自2003年，新农合试点工作开展以来，新农合制度作为一种区别于原来制度的新事物，它在发展过程中必然会出现一些缺陷和不足。全国各个地方也会针对不断变化的社会、经济、政治条件，积极的探索新工作思路，来完善和推进新农合的可持续性发展。

（一）医院出现就诊压力，农合基金面临不足的风险。

随着新农合制度的发展和人民生活水平的提高，县外就诊人数大大提高。其中有些患者盲目就医，在当地县内医院能治疗的疾病，都涌向三甲医院，给三甲医院带来就诊压力，导致一些大病急症病人因没有病房而延误治疗。有些不需住院的农民，因缺乏相关的医疗知识，认为反正有新农合，强烈要求办理住院手续，造成基金的极大浪费。

（二）次均住院费用偏高。

一是国家各级财政对合作医疗补助力度提高，再加上人们经济收入的增加，刺激了医疗消费，参合农民就医意识逐渐改变，就医需求有所提高。二是国家加大对基层卫生院的投入，基层卫生院医疗设备及医疗服务能力有明显提高，县级医疗机构大型设备投入也有所增加。三是个别医疗机构一味的追求医院经济效益最大化，不规范的医疗机构服务行为将会导致新农合基金的大量流失。不仅降低了基金使用效率，而且使参合农民得不到质优价廉的服务，不能真正受益，从而影响参合的积极性。这都会造成住院次均费用的增高。

（三）监督管理工作相对薄弱，规范运行上有待进一步提高。

2014年9月24日来源于市场星报的一条信息：2014年7月14日蚌埠市患者小邱因顶替使用亲戚的新农合卡骗取农合报销补偿款被公安机关认定为诈骗，据当地公安部门负责人介绍，蚌埠市以前也出现过农合骗保事件，但由于没有明确的法律界定，无法对骗保人员进行相应的治安处罚。如今，全国人大通过的法律解释，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老医疗，工作失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的均属于诈骗公私财物的行为。”这使该案的受理和查处有法可依。与此类似的情况新农合在发展中会遇到一些不规范的行为，比如大处方，大检查等。但没有健全的政策法规和制度去约束和处罚这种行为，相关监管部门和机构职责不落实，无形中给合作医疗基金带来压力。

三、关于对问题解决的对策及建议。

对于现阶段发现的新农合发展过程中的不足，它会不同程度的制约和阻碍新农合的可持续性发展，我们应该从以下几方面做出努力。

（一）加大宣传力度，使农合基金安全运行。

由于农村居民文化素质参差不齐，人民群体又是一个人口众多的大群体。虽经多年政策宣传，但部分群众对报销政策仍不清楚，造成盲目就医而不能报销的问题。所以，从每年年底新农合筹资开始，就要利用电视网络等媒体积极宣传新农合政策及业务流程，典型事例，合理引导农民群众医疗流向，实现农民“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，疑难病才出县”的农村医疗新格局。医疗机构也应加强硬件设施建设，提高诊疗服务水平，打造服务品牌，满足诊疗服务要求，积极宣传，通过宣传让农民相信当地卫生机构的医疗水平，放心去治病。在让群众得到健康保障和实惠的同时，促进新农合制度的健康发展。

（二）严格控制医疗费用的不合理增长，制定长效管理机制，为新农合的可持续性发展保驾护航。

进一步完善管理制度，县人民政府可根据本地实际情况，成立相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成农村合作医疗监督委员会，定期检查，采取多种形式如随机抽查，明察暗访，对县、乡、村的县内定点医疗机构的门诊处方、住院病历及补偿情况进行核实。对大处方、滥检查、乱开处方的医疗机构出台相应的处罚措施，对医疗机构的相关责任人也要给于处分。同时加强医务人员的职业道德教育，把好廉洁就医关。实行医疗机构药品集中招标采购，集中配置，实现药品采购由分散到集中的转变，降低药品成本，减少中间环节，保证药品的质量和用药安全。防止较高的医药价格消弱农民的实惠。

（三）充分发挥政府的责任，加强监管工作。

审计、物价、药监、纪检等与新农合相关的政府职能部门要切实发挥职能管理作用，对医疗机构严格检查和考核，把限价服务作为加强新农合管理的关键措施，公开收费标准，广泛接受监督，在医药费用报账时严把审核关。同时要建立完善的社会监督机制，充分发挥人大代表、政协委员等社会各界的监督作用，共同促进医疗机构增强费用控制意识，充分管好、看好、用好农民的救命钱，造福百姓。

新农合制度是一项政策性强，涉及面广，任务繁重的新生事物，它也是一项长期、复杂的社会服务系统工程，不断完善新农合制度，促进它的可持续性发展，切实解决农村医疗卫生问题，造福广大农民是我们今后应该努力的方向。

参考文献：

[1]李栋桦.新型农村合作医疗制度的可持续性发展研究 - 《吉林大学》，2007年 - 知网

[2]宁满秀，谭晓婷，谢青青.我国新型农村合作医疗制度的可持续性发展研究——基于农户参合行为的实证分析- 《农业技术经济》，2010年第8期 - 知网

[3]许小妍.新型农村合作医疗制度可持续性发展研究 - 南京大学，2006 - 万方