腹腔镜直肠癌根治术并发症分析及防治体会

陈凯荣，周东雷

(1.启东市人民医院，江苏 南通，226200;2.上海市第十人民医院)

自上世纪九十年代初Jacobs 等报道了首例腹腔镜手术治疗结直肠癌，历经20 余年的发展，腹腔镜技术在结直肠外科领域的应用得到了不断拓展与深入，随着其应用的逐步普及、手术适应证的扩展，近年关于腹腔镜治疗直肠癌近、远期疗效方面的研究也越来越多，多项研究表明，在手术时间、术中出血量、住院时间等近期疗效方面，腹腔镜手术具有较开腹手术更大的优势，而术后复发、转移及术后5 年生存率等远期疗效方面，两种手术并无明显差异［1-3］。腹腔镜技术具有其特殊性，不可避免地会出现一定的手术并发症。本文拟通过回顾分析2011年7 月至2014 年7 月开展腹腔镜直肠癌手术所出现的并发症情况，分析其相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011 年7 月至2014 年7 月启东市人民医院普通外科及上海第十人民医院普通外科开展腹腔镜直肠癌根治性手术78 例，其中男41 例，女37 例;48 ～88 岁，平均(67±4.2)岁。术前患者均行纤维结肠镜检查，病理诊断明确，均为单原发癌，无手术禁忌证，术前无肝、肺等转移病灶，术后病理结果:Dukes A 期10 例，B 期26 例，C 期42 例;病理分型低分化腺癌8 例，其余均为中分化腺癌。

1.2 手术方法术前准备同开腹手术，采用气管插管全身麻醉，患者取头低脚高改良截石位，手术操作均严格遵循肿瘤根治原则及全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则，中、低位直肠癌行TME;超低位直肠癌，腹腔镜组按TME 原则分离至盆腔尽可能的低点，经肛门行内括约肌切除，行Dixon 或Miles 术式。具体操作要点:脐上做左弧形切口，气腹针穿刺入腹，充入CO2建立13 mmHg 气腹，置入腹腔镜，分别于麦氏点、反麦氏点及脐旁2 cm 处做10 mm、10 mm 及5 mm 操作孔，分别置入超声刀、抓钳及各种操作器械，用超声刀解剖乙状结肠系膜，保护左髂动、静脉，于靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，并将其分离至右侧腹膜返折水平，注意保护右侧输尿管。沿肠系膜下血管走行清扫周围淋巴结，使用美外公司生产的血管切割闭合器离断肠系膜下血管或直肠上动脉。再分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平，并保护好左侧输尿管，分离切断乙状结肠系膜。于腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，沿直肠系膜侧壁与盆腔神经丛间用超声刀锐性分离达肛提肌表面;游离直肠后于左下腹做4 cm小切口，取出肠段，于肿瘤上缘15 cm 处切断乙状结肠;将肛侧断端回纳腹腔，再经肛门吻合器吻合(Dixon 术)。

2 结 果

78 例均顺利完成腹腔镜辅助直肠癌根治性手术，无一例中转开腹，其中Miles 术28 例，Dixon 术50 例。患者均痊愈出院。术中、术后无死亡病例。并发症情况:术中肠管损伤2 例，术后吻合口出血2例，吻合口漏1 例，肠梗阻5 例，并发症发生率为12.8%。无骶前静脉丛出血、肠系膜血管损伤等严重并发症发生。肠管损伤的患者，修补缝合后痊愈;吻合口出血者，经压迫、止血等保守治疗后痊愈;吻合口漏患者，行腹腔双套管冲洗、引流、营养支持等保守治疗后痊愈;肠梗阻患者，经禁食、胃肠减压、营养支持治疗后痊愈。

3 讨 论

腹腔镜直肠癌手术已具有严格的标准化，对腹腔镜直肠癌手术并发症的认识也得到了长足进步。大体而言，并发症可分为术中并发症、术后并发症，前者主要包括骶前神经、静脉丛、肠系膜血管等损伤，邻近组织器官如肠管、输尿管、后尿道、阴道壁等损伤，后者包括术后吻合口漏、吻合口出血、肠粘连肠梗阻、切口种植转移等;与腹腔镜器械使用及技术方面有关的并发症，如皮下、腹膜后气肿、高碳酸血症及下肢深静脉血栓等。

3.1 吻合口漏这是腹腔镜直肠癌切除术后最常见的并发症之一。文献报道其发生率为3% ～11%［4］。本组出现吻合口漏1 例，发生率不足3%，可能与总例数过少有一定关系。此患者系老年，一般营养状况较差，术后排便次数过多，于术后第7 天出现吻合口漏，采取腹腔双套管冲洗、引流、禁食、营养支持等积极治疗后痊愈。吻合口漏的发生通常与吻合口位置过低、血运不良、有张力、局部感染、术前肠道准备不佳等有关;同时全身因素如:高龄、全身营养状态差、伴随疾病(如糖尿病)等均可影响吻合口漏的发生［5］。防止吻合口漏发生的主要措施是积极充分的术前、术中准备与预防，具体措施为:(1)术前充分的肠道准备;(2)保证吻合肠管的良好血供及减少吻合口的张力;(3)严密关闭盆底腹膜，吻合口置于盆底腹膜下，于骶前、吻合口附近放置双腔负压引流管;(4)术后注意扩肛，促进排气，减少肛管内压力;(5)术后加强营养支持，积极治疗基础疾病。

3.2 肠管损伤本组出现肠管损伤2 例，系术中分离钳不慎戳破小肠，术中及时发现，腹腔镜下用可吸收线间断缝合修补，术后未出现肠瘘等情况。肠管损伤的常见原因有:腹腔镜穿刺损伤，超声刀误伤，肠钳过分牵拉损伤等。术中避免肠管损伤的主要措施有:置入器械应准确、轻柔，如遇阻力切勿硬捅，仔细操作。

3.3 吻合口出血术后吻合口出血是腹腔镜直肠癌手术的常见并发症之一。本组2 例患者于术后24 h 内发生吻合口出血，考虑为吻合口周边肠壁细小血管结扎不彻底引起，经输血及应用止血药物等治疗后缓解。吻合口出血的原因主要是吻合器使用不当，肠壁裸化不彻底，保留了较大血管。避免吻合口出血的主要措施为:术中用吻合器吻合时，尽可能裸化吻合口周围的系膜组织，将包埋钉砧的近端肠管周围组织游离干净，结扎肠壁上的小血管，吻合后应仔细检查有无活动性出血。

3.4 肠梗阻不论腹腔镜抑或开腹手术治疗，肠梗阻均是术后常见并发症之一，多数属炎症性改变引起的粘连性肠梗阻。本组发生术后肠梗阻5 例，均属术后炎性肠梗阻，予补液、抗感染等对症治疗后痊愈。术后肠梗阻主要系术后创伤引起的肠壁水肿，进而发生动力性、机械性的粘连性肠梗阻，多为炎性肠梗阻。术中轻柔操作、黏膜面修复、防粘连制剂应用及术后早期活动促进肠功能恢复均有助于预防肠梗阻的发生。

除上述症状外，腹腔镜直肠癌手术常见并发症还包括:血管损伤，包括肠系膜血管、盆壁血管、骶前静脉损伤等。主要由解剖结构认知不足、血管走行改变、腹腔镜技术操作不熟悉等引起。术中仔细的操作、精准的解剖知识、扎实的腹腔镜技术可有效防止血管损伤。与腹腔镜相关的并发症包括皮下、腹膜后气肿、高碳酸血症、下肢深静脉血栓等，此类并发症主要与年龄、心肺功能、基础代谢能力有关，年龄大、心肺功能障碍、基础代谢能力差的患者容易发生此类并发症。选择合适病例、术式、适当的气腹压力，积极治疗基础疾病，维持内环境的稳定，可减少此类并发症的发生。

腹腔镜直肠癌手术并发症的发生与术者的经验、技术存在明显的相关性，术者不仅要熟练掌握直肠癌开放手术技术，还要熟练掌握腹腔镜技术，且严格把握腹腔镜手术适应证，术中严格按照操作原则仔细解剖，术后严密观察病情才能有效减少并发症的发生［6］。目前，腹腔镜直肠癌手术的安全性、可行性已得到广泛认可，随着腹腔镜技术的进一步完善、成熟，腹腔镜直肠癌手术在一定程度上取代开腹手术已成为必然的趋势。

［1］ 王伟，王慧芳.腹腔镜TME 与开腹TME 治疗直肠癌近期疗效和并发症比较［J］.山东医药，2010，50(30):99-100.

［2］ 李光金，景琳，刘振忠，等.腹腔镜与传统开腹直肠癌根治术近期疗效对比观察［J］.泰山医学院学报，2013，34(9):659-661.

［3］ 陆斌.腹腔镜结直肠癌手术与开放手术远期疗效的对比研究［J］.浙江创伤外科，2014，19(1):15-17.

［4］ Peeters KC，Tollenaar RA，Marijnen CA，et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer［J］.Br J Surg，2005，92(2):211-216.

［5］ 冯超，姚若全，黄飞舟，等.直肠癌前切除术术后吻合口漏的危险因素分析［J］.南方医科大学学报，2011，31(5):908-910.

［6］ 侯生槐，梁小波，白文启，等.结直肠癌腹腔镜手术对比开放手术远期疗效与安全性的荟萃分析［J］.中国微创外科杂志，2009，9(1):8-12.