腹腔镜胆总管探查一期缝合术并发症及治疗策略

刘东斌，刘家峰，徐大华，王悦华，仝小刚，郑亚民，江 华，蔡 伟，张小丽，王会元，赵 菁，李 非

(首都医科大学普通外科学系，首都医科大学宣武医院，北京，100053)

腹腔镜胆总管探查一期缝合术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture LBEPS)已成为微创治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的可行术式。文献报道此手术方式具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点;减轻了患者的痛苦，节约了住院时间与费用，但也存在胆漏、术后残余结石、出血、胆管狭窄等并发症［1］。2009 年12月至2014 年10 月我院行腹腔镜胆囊切除，胆总管切开纤维胆道镜探查取石，一期缝合治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者共计132 例，取得较满意的临床效果。现就LBEPS 术后常见并发症及治疗策略进行阐述。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组资料中132 例患者均为2009 年12 月至2014 年10 月我院住院患者，其中男67 例，女65 例，15 ～94 岁，平均(59.20±23.41)岁，均为胆囊结石合并胆总管结石病例。病程3 d ～12 年。36 例有不同程度的黄疸、急性胆管炎。总胆红素8.82 ～264.9 μmol/L，直接胆红素3.39 ～211.6 μmol/L，丙氨酸转氨酶9 ～709 U/L;94 例有不同程度腹痛;发热46 例，体温37.9 ～39.1℃。术前患者均行B 超及MRCP 或强化CT 检查，胆总管直径0.8 ～2.5 cm。术中探查发现胆总管平均直径(1.15±0.27)cm。单发结石85 例，结石最大径0.5 ～2.0 cm;多发结石47 例，最多7 枚，结石最大径0.5 ～1.5 cm。

1.2 手术方法均气管插管静脉复合麻醉，气腹压力维持在12 ～14 mmHg，四孔法完成手术。患者体位及外科医师位置与腹腔镜胆囊切除术相同。各套管针穿刺部位相应下移，主要取决于腹腔充气后腹壁充气程度。腹腔镜孔位于脐上，主操作孔位于剑突下，其余两孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线与脐水平线交点水平。常规探查了解病变情况，先解剖胆囊管及胆囊动脉，如胆囊动脉影响游离胆囊管可将其结扎后切断，此时便于辨别清楚胆囊管、肝总管及胆总管的三者关系，用钛夹或Hem-o-lok 夹距胆总管0.5 cm 处夹闭胆囊管，但暂不切断，牵引之，显露胆总管。于剑突下套管置入腹腔镜穿刺针试穿胆总管，使用腹腔镜切开刀视术前MRCP 提示结石大小切开胆总管前壁0.5 ～1.5 cm。首先冲洗器接软管水冲取石，较小结石(＜0.8 cm)可能会从胆总管内冲出。由主操作孔将纤维胆道镜置入胆总管探查，如有结石通过纤维胆道镜(外径5 mm，日本奥林巴斯)置入Cook 取石网蓝取尽结石。如结石较大则使用取石钳等器械取石、水冲洗联合器械取石、液电碎石、多种方法联合胆道镜网篮取石冲洗胆总管，验证胆总管结石数量基本与MRCP 相当。最后再次经胆道镜检查，无残余结石，胆管远近端通畅无狭窄。使用4个“0”Vircyle(美国强生公司)间断“8”字缝合10 例，连续缝合122 例。右肝外侧常规放置Penson 腹腔引流管，自右侧腋前线切口引出固定。

2 结 果

本组131 例成功完成腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术，成功率为99.2%(131/132)，1 例因结石嵌顿无法取出，中转开腹留置T 管。本组手术时间50 ～195 min，平均(99.2±28.2)min;术中出血量10 ～100 ml，平均(31.3±32.8)ml。术后住院2 ～15 d，平均(5.8±2.4)d。132 例患者中13 例发生胆漏，占9.85%，其中12 例经保守治疗治愈，10例于72 h 内胆漏停止，最长引流时间7 d;1 例为此手术开展阶段的第10 例患者，术后胆漏，第3 天引流突然消失，患者发热，全腹腹膜炎，强化CT 显示肝脏周围、脾脏周围、盆腔均有大量液体。急诊再次行腹腔镜探查术，术中发现胆管缝合最上端缝合间距过长，且留置在Winslow 孔处的硅胶引流管被网膜堵塞。腹腔镜下再次缝合胆管，留置引流，患者再次手术后第5 天出院。均无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症发生。术后残余胆总管结石2 例，发病率1.52%。2 例患者术中分别取出结石4 枚、5枚，均于术后1 个月内再次出现发热、黄疸等急性胆管炎表现，行MRCP 显示胆管下端仍各有一枚结石，行EST 取石顺利。胆总管结石再发一例，女性82 岁，术后3 年意外摔倒后，右侧胸腹部疼痛行B超检查发现胆总管结石复发，随后行MRCP 检查见胆总管远端一枚结石直径0.8 cm。患者无黄疸、不适症状，根据患者意愿未行处理。术后腹腔出血1例，占0.76%，保守治疗痊愈。术后随访2 ～58 个月，未发现胆道狭窄病例。

3 讨 论

随着腹腔镜、纤维胆道镜在临床上的广泛应用，Phillips 等［2］经胆总管途径、Stoker 等［3］经胆囊管途径开展了腹腔镜胆道取石、T 管引流术。但T 管的留置给患者生活、护理带来一定的不便，还存在T管滑脱的风险，而且拔除T 管时又可引起胆漏，患者带管时间长，住院时间延长。LBEPS 成为微创治疗胆囊结石合并肝外胆管结石可行的手术方式。此术式具有众多优点的同时，也存在胆漏、术后残余结石、出血、胆管狭窄等并发症［1］。

3.1 胆漏胆漏是多种原因引起的胆汁或含有胆汁的液体持续通过非正常途径从胆管系统直接漏入腹腔的一种疾病。胆漏是腹腔镜胆总管探查手术最常见的并发症，约占腹腔镜胆道探查术后并发症的40%，其在一期缝合病例中的发生率为1.6%～22.7%［4-9］。作者所在单位胆漏发生率为9.85%。

胆漏发生的主要原因可能包括:(1)患者术前黄疸严重，胆管远端炎性反应严重，术后仍然未消退，胆道内压力升高，形成胆漏;(2)纤维胆道镜技术欠缺，取石过程中造成医源性胆管内壁损伤，Oddi括约肌痉挛甚至括约肌内残余结石［10］，导致胆道压力升高，造成胆漏，胆汁直接漏出;(3)腹腔镜下缝合技术问题或难度大，造成缝合欠满意，不论间断缝合抑或连续缝合结扎不紧，缝合间距不合理，缝线选择不合理针眼处漏胆汁。

胆漏的预防与治疗包括:(1)严格控制手术适应证，对于胆管结石嵌顿明显，黄疸持续加重，长时间黄疸病例应采取慎重态度;(2)加强腹腔镜、纤维胆道镜技术培训，提高腔镜下缝合技术及胆道镜取石技术;(3)术中操作应轻柔，胆道镜、取石网篮不要强行通过胆总管末段，以免造成胆总管末段水肿及狭窄;(4)合理选择可吸收缝线全层缝合胆管，根据胆管宽度及胆管壁厚度选择合适缝合边距与针距;(5)合理选择引流管及放置部位，保持有效引流;(6)反复检查缝合部位，缝合不满意的，在保证胆管不狭窄的情况下可再次缝合。

对于术后当天腹腔引流发现的胆汁不能除外术中胆管切开的原因。术后第1 天后出现的胆漏，通

过充分的腹腔引流，一般72 h 内多能自愈。如果72 h胆漏引流仍较大，可考虑行B 超、CT 检查，明确腹腔内情况，可通过经内镜鼻胆管引流术治疗;如出现较为广泛的腹膜炎表现，引流突然停止可考虑腹腔引流，必要时腹腔镜再次探查或开腹处理。对于胆总管远端炎症表现明显，黄疸持续时间长的患者，文献报道胆管内留置定时脱落J 型管，可有效预防LBEPS 后胆漏、胆管狭窄的发生［11］。或术前、术中行内镜鼻胆管引流等方式减少胆漏的发生。笔者所在单位也对后者进行了探索，取得较好结果［1，12］。

3.2 残余结石胆道结石术后残余结石是指取石术后2 年内再次发现胆管内结石病例。文献报道LBEPS 后残余结石发病率为0 ～2.7%［4，6-7］。综合文献一期缝合患者残余结石发病率较低，与LBEPS前手术指征选择密切相关，胆道内结石过多的病例多选择留置T 管。对于残余结石的处理，首先选择术后行内镜乳头切开术取净结石。作者中心132 例病例中术后残余胆总管结石2 例，发病率1.52%。2例患者术中分别取出结石4 枚、5 枚，均于术后1 个月内再次出现发热、黄疸等急性胆管炎表现，行MRCP 显示胆管下端仍各有一枚结石，行内镜乳头切开术取石顺利。患者术前评价均应行腹部B 超及MRCP 或CT 检查，术前明确胆囊及胆总管结石情况，术前评估患者胆总管内结石数量，术中与取出结石数量相比，对于结石较多者应认真行胆道镜检查，甚至行胆道造影，以免遗漏结石。

3.3 结石复发术后结石复发是指胆道取石术后2 年以上再次发现的胆管结石。文献报道［1，4-7，13］，LBEPS 后结石复发率为0 ～5.8%，与开腹探查胆道结石复发率(10%)相比有所降低［14］。原因可能是:(1)腹腔镜探查一期缝合的手术适应证更加严格;(2)正常的Oddi 括约肌功能对预防细菌进入胆道意义重大，胆总管内T 管引流后，由于正常胆道压力下降，甚至低于肠道，细菌易自T 管及乳头进入胆道，诱发胆道炎症，增加结石再发因素;(3)结石复发可能与缝合线选择有关，建议选择可吸收缝线。本中心132 例患者中，胆总管结石再发一例，女性82 岁，术后3 年意外摔倒后，右侧胸腹部疼痛行B超检查发现胆总管结石复发，随后行MRCP 检查见胆总管远端结石一枚直径0.8 cm。患者无黄疸、不适症状，根据患者意愿未行处理。

3.4 术后胆道狭窄LBEPS 术后胆道狭窄文献报道不多，Cai 等报道，134 例一期缝合患者，未发生胆道狭窄［5］;国内姚晶等［13］报道291 例手术患者，其中出现影像学胆道狭窄27 例，但未出现任何症状。这种术后影像学狭窄病例的出现可能与以下因素有关:(1)腹腔镜下缝合间距把握不当;(2)缝合线选择不合理，如选择多股丝线;(3)对于胆总管切开方式的选择。作者单位132 例病例中无胆道狭窄病例。对于胆总管切开方式，本中心始终采用纵向腹腔镜切开刀锐性切开，长度1.0 ～1.5 cm，避免使用电刀切开，以免造成电损伤;采取4-0 或5-0 抗菌薇乔连续缝合(122 例)或“8”字缝合(10 例)。我们认为连续缝合效果与“8”字缝合无差异，但缝合方便，缝合时间缩短。

腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术可一次性解决胆囊结石与肝外胆道结石，且术后无需留置T管。相较而言，具有微创、不影响十二指肠乳头功能、患者康复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点。近期有Meta 分析也认为，腹腔镜胆管取石一期缝合较腹腔镜探查T 管引流更安全、有效［6，15］。但并不是所有的胆囊结石合并胆总管结石患者均适合此术式，目前此术式还是应用于选择性病例，本中心手术适应证为:(1)术前MRCP 或CT 明确的原发性或继发性胆总管结石，不伴肝内胆管结石，胆管内结石少于10 枚;(2)胆总管直径≥0.8 cm，胆总管下端无狭窄;(3)胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;(4)胆总管内结石可取净，且取石数量与术前MRCP 提示的数量一致;(5)胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅。严格掌握LBEPS 的手术适应证是避免手术并发症的保障。此外，认真的术前影像学评价，术中熟练的胆道镜操作，精准胆道缝合可减少手术并发症的发生。

［1］ 刘东斌，刘家峰，徐大华，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石53 例分析［J］.腹腔镜外科杂志，2013，7(18):524-526.

［2］ Phillips EH，Liberman M，Carroll BJ，et al.Bile duct stones in the laparoscopic era:is preoperative sphincterotomy necessary?［J］.Arch Surg，1995，130(8):880-885.

［3］ Stoker ME.Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery［J］.Arch Surg，1995，130(3):265-268.

［4］ El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy?［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(5):844-848.

［5］ Cai H，Sun D，Sun Y，et al.Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy［J］.World J Surg，2012，6(1):164-170.

［6］ Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration:a meta-analysis of randomized clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397(6):909-916.

［7］ 田刚，陈安平，尹思能，等.1273 例腹腔镜胆管探查临床分析［J］.中国内镜杂志，2011，17(6):615-618，621.

［8］ 陈安平，山长星，李波，等.腹腔镜胆总管探查术一期缝合胆总管的指征及临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(7):496-499.

［9］ 冯林松，郁林海，顾春飞，等.经脐入路腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏34 例分析［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26(4):268-271.

［10］ 牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合［J］.肝胆外科杂志，2009，17(3):168-169.

［11］ 倪春华，熊咏，李寿柏，等.定时脱落的J 形导管在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(3):236-238.

［12］ 刘东斌，刘家峰，徐大华，等.老年胆石症患者腹腔镜胆总管切开取石一期缝合35 例分析［J］.实用老年医学杂志，2013，27(10):847-849.

［13］ 姚晶，李鸿.胆总管探查一期缝合术291 例经验探讨［J］.中国医学创新，2012，22(9):87-88.

［14］ Girard RM，Legros G.Retained and recurrent bile duct stones.Surgical or nonsurgical removal?［J］.Ann Surg，1981，93(2):150-154.

［15］ Yin Z，Xu K，Sun J，et al.Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming?A systematic review and meta-analysis［J］.Ann Surg，2013，257(1):54-66.