手术治疗肘关节恐怖三联征36例回顾性分析

★ 陈昉 甘球恩 (东莞市清溪医院 广东 东莞523660)

肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)是指肘关节后脱位，且伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折的症状。由于其治疗困难，预后常常不理想，因而具有“恐怖”之称，该病症由Hotchkiss1996年提出并命名［1］。近年来，伴随着医疗水平的不断提高，肘关节恐怖三联征的手术方式有所改善，但是由于具有复杂的损伤机制和预后影响因素，因而仍然是骨科手术治疗的难点。本文采用回顾性分析方法，随机抽取我院2010年4月—2014年3月收治的肘关节恐怖三联征患者资料36例，结果显示，采取内外侧联合入路手术治疗取得了显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 36例肘关节恐怖三联征患者中，男性26例，女性10例;最小年龄21岁，最大年龄54岁，平均年龄(38±5.3)岁;受伤至手术的间隔时间最短为2d，最长为12d，平均间隔时间为(4.2±0.7)d。患者的肘关节屈伸活动度为(62.36±8.0)o，前臂旋转活动度为(72.35±9.0)o。

所有患者均采取内外侧联合入路手术治疗方法。以上患者经过诊断，均符合肘关节恐怖三联征的诊断标准。其中，发生左侧肘关节骨折的患者11例，发生右侧肘关节骨折的患者25例。患者致伤的原因包括:因运动受伤的患者4例，因摔倒受伤的患者7例，因车祸受伤的患者10例，因高处坠落受伤的患者5例。所有患者性别、年龄、受伤至手术的间隔时间等一般临床资料经过分析，均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 骨折分型 桡骨头骨折CT扫描后按照Hotchkiss改良的Mason-Johnson法分类［2］，I型(桡骨头关节内骨块移位＜2mm)2例;II型(关节内骨块移位＞2mm)17例;III型(粉碎骨折)7例。尺骨冠状突骨折按照Regan-Morrey分型法［3］，I型(冠状突尖部骨折)20例，II型(冠状突骨块大小≤50%冠状突高度)12例，III型(冠状突基底骨折)4例。

1.3 治疗方法 所有患者先排除血管神经损伤，肘关节脱位复位后均进行肘关节X线及三维CT检查，同时检查患者肘关节韧带及周围软组织的损伤情况。术前制定详细的治疗计划，根据患者的病情，采用臂丛神经阻滞麻醉方式。对于病情较为严重的患者，也可以采取全麻的方式。手术必须有序修复受损伤的结构［4］，由深至浅依次修复冠状突、前关节囊、桡骨小头、外侧副韧带、内侧副韧带。

手术步骤［5-7］:(1)修复冠状突及前关节囊:采用前内侧“S”入路固定尺骨冠突骨折，在患者的肱骨内上髁上约3cm处，经过内上髁弧形向远端延伸，此入路直接分开肱肌就能暴露出冠状突，也可以修复断裂的内侧副韧带。冠状突骨折块根据大小采用Herbert螺钉或者爱惜邦线进行固定。对于足够大的骨块，尽量采用Herbert螺钉固定［8］，固定效果确实。如果骨块过小，无法螺钉固定，则利用骨隧道，将关节囊、肱肌止点及骨块通过爱惜邦线固定打结于尺骨背侧面。固定冠状突骨折块后修复前方的关节囊。(2)修复桡骨头骨折及外侧副韧带:采用肘后做外侧切口，从肱骨的外上髁肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，同时暴露桡骨小头及外侧副韧带，采用Herbert螺钉将桡骨小头骨折端进行固定，桡骨小头骨折块尽量复位固定，如确实粉碎严重无法固定也应行桡骨小头置换术，单纯切除桡骨小头会严重影响肘关节功能。Herbert螺钉不可过长，以免影响关节活动;需要反复活动肘关节，确定无阻碍和异常摩擦。锚钉或不吸收线缝合固定断裂的外侧副韧带。(3)修复内侧副韧带:冠状突、桡骨小头及LCL修复后，检查肘关节稳定性，如果仍有不稳定，则需要通过前内侧入路，修复内侧副韧带。术后予患肢石膏托固定3周，每日予轻柔被动肘关节功能锻炼。

1.4 疗效判定标准 按照Mayo评分标准进行评价［9］，主要分为四个方面:疼痛45分，运动20分，稳定性10分以及日常生活25分。评分标准:90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，60分以下为差。

1.5 统计学分析 所有数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

经过治疗后，术后随访8～24个月，按照Mayo评分标准进行评价，36例患者中评价为优的20例，良13例，中1例，差2例，优良率为91.67%。患者的肘关节屈伸活动度为(110±15.0)o，前臂旋转活动度为(135±10.0)o。与手术前进行比较，具有显著性差异(P＜0.05)。

3 讨论

肘关节是指人体内由肱尺关节、肱桡关节以及上尺桡关节所组成的复合关节［9］。其中，肱尺关节的骨性咬合对肘关节的稳定性具有重要作用。

肘关节在人们的日常生活中发挥着关键作用，能够有效地保证手臂持重和上肢的任意移动。肘关节恐怖三联征多发于青年群体，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力所引起，属于一种复杂的肘关节骨折脱位。相关研究结果表明，桡骨头和尺骨头冠状突在维持人体肘关节的稳定性方面具有积极作用［10］，因此，手术治疗肘关节恐怖三联征时，一定要注意对桡骨头和尺骨冠状突的骨组织和骨折周围的软组织进行解剖复位。

手术治疗重视对肘关节结构的重建，使其处于环中的稳定结构。尺骨冠状突骨折需要对其进行内固定治疗，以保持肘关节的稳定性。对于发生桡骨骨折的患者，根据需要和骨折类型，选择合适的固定方式对其进行内固定治疗，可以有效地对肘关节的前、内、外侧柱的解剖结构进行重建，从而保持稳定。患者进行适当的早期功能恢复训练，能够极大地促进肘关节的功能恢复。

本次研究结果发现，肘关节恐怖三联征外科手术能够及时地恢复肘关节的稳定，而且还能够促进患者术后的早期活动，对恢复患者的关节功能具有积极意义。

［1］Hotchkiss R N.Fractures and dislocations of the elbow［M］.//Rockwood C A，Green D P，Bucholz R W，et al.Rockwood and Green’s fractures in adults.4thed.Phiadelphia:Lippincolt-Raven，1996:929-1 024.

［2］Hotchkiss R N.Displaced fractures of the radial head:Internal fixation or excision?［J］.J Am Acad Orthop Surg，1997(5):1-10.

［3］Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna［J］.J Bone Joint Surg Am，1989，71(9):1 348-1 354.

［4］刘仁浩，毕郑刚.肘部损伤“三联征”的最新认识和治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16(1):72-75.

［5］刘汉辉，李辉，刘鹄，等.肘关节恐怖三联征手术治疗体会［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2013，12(15):56-59.

［6］周建刚，孟维春，曹骏敏，等.手术治疗肘关节恐怖三联征8例报告［J］.中国临床医学，2011，12(25):101-102.

［7］叶楠.肘关节恐怖三联征的手术治疗［J］.中国医药指南，2013，11(22):527-528.

［8］蒋臻欢，周建刚，曹骏敏，等.Herbert螺钉在治疗肘关节恐怖三联征的应用24例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(10):2 466.

［9］王艳华，张殿英.肘关节功能评估的现状［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(10):987-990.

［10］李高舜，林晓，黄志明.内外侧入路手术治疗肘关节恐怖三联征［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(1):106-108.