“骨会”大杼之辨析

★ 邓陈英 刘建武 魏鹏辉 游旭宇 郑佳 黄征 (.江西中医药大学 南昌330004;2.江西中医药大学附属医院 南昌330006)

八会穴，是指脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓所会聚的8个腧穴。八会穴首载于《难经·四十五难》:“腑会太仓，脏会季胁，筋会阳陵泉，髓会绝骨，血会鬲俞，骨会大杼，脉会太渊，气会三焦外一筋直两乳内也。”八会穴各有名称，与其所属的脏器组织有密切的生理联系，对其相应疾病的治疗具有特异性疗效，其中骨会大杼之理论一直沿用至今，但大杼穴在治疗骨性疾病时，其应用广泛性和针对性明显不及大椎穴，笔者经过仔细分析，认为八会穴中的骨会大杼之理论有些牵强，现就“骨会”作以下探讨。

1 古今“骨会”之争

《难经》中关于骨会为大杼穴的论述为后世诸多医家所继承。元·滑寿《难经本义》:“骨者髓所养，髓从脑下注于大杼，渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节。”明·王九思《难经集注》认为骨会为“在项后第一椎两旁相去同身寸一寸五分”的大杼穴。此外，明·杨继洲《针灸大成》［1］、清·黄元御《难经悬解》［2］等文献都记载骨会为大杼穴，现代的针灸学教材上依然是沿用骨会大杼的理论［3］。现代学者李瑞超等［4］从大杼的定位、归经、主治作用及现代研究等方面进行论述，认为骨会为大杼穴。然而持否定见解的医家亦为数不少，明·张介宾《类经图翼》中说:“大椎为骨会，骨病者可灸之。”［5］该书九卷之八会穴中又说:“大椎，督脉穴，肩脊之骨会于此，故曰‘骨会’。肩能任重，以骨会大椎也”。清代医家丁锦《古本难经阐注》则引用了“大椎，督脉穴，肩脊之骨会于此，故曰骨会”［6］。清·廖润鸿《针灸集成》同样有“大椎为骨会，骨病者可灸之，主治五劳七伤……”［7］的论述。现代亦有医者立论“骨会大椎”，何爱华［8］从古代文献中辨证大椎才是骨会穴。中国工程院资深院士程萃农与其弟子郑其伟［9］便在介绍八会穴的理论基础时直接指出骨会为大椎。王启才［10］从医理、部位和针灸临床实践诸方面分析，骨会大杼实乃骨会大椎也，宋直昇［11］通过古籍中对骨会的描述以及现代对穴位客观化的研究进行分析，发现大椎穴无论在解剖结构、经络走行或其生理功能来说，比大杼穴更适合作为“骨会”。由此可见，“骨会之争”古今皆有。

2 从“骨会”腧穴特性分析

“骨会”为骨所会聚之处，应与骨直接有关联。骨者，身之干也。就人身的骨头分布和脊椎的排行来看，骨会穴应当在骨的比较中央位置。

大杼穴首见于《黄帝内经·素问·水热穴论》中“大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以泻胸中之热也”。《灵枢·背腧》曰:“背之大腧，在杼骨之端”，其中大腧即大杼，言其在脊柱之端。《经穴释义汇解》:“大杼穴为背中大腧，因在背腧穴之中，它的部位高居于五脏六腑各穴之上，又为在杼骨之端，故名大杼。”《针灸甲乙经》曰:“大杼，在项第一椎下，两旁各一寸五分陷者中”，明确了大杼穴的位置，并沿用至今。

大杼穴位于背部，当第一胸椎棘突下，旁开1.5寸，左右各一穴，属足太阳膀胱经之穴，其穴下依次有斜方肌、菱形肌、上后锯肌、颈夹肌、竖脊肌，浅层分布着第一、二胸神经后支内侧皮支和伴行的肋间后动、静脉背侧支的内侧皮支。深层为第一、二胸神经后支的肌支和相应的肋间后动、静脉侧支的分支等结构［12］。

大椎穴位于督脉上，第七颈椎棘突下凹陷中，位于颈胸椎交会处，其穴下依次有棘上韧带、棘间韧带，穴区内浅层主要分布着第八颈神经后支的内侧支和棘突间皮下静脉丛，深层有棘突间的椎外(后)丛和第八颈神经后支的分支［12］。

膀胱经的大杼穴在杼骨之端，而大椎穴正当脊柱中央，着脊骨而不动，《灵枢·经脉篇》有大椎为“椎骨之会”之称。大椎穴的生理位置显示其要上承头部，下启诸脊骨，主要起到承上启下的枢纽作用，其受力亦较集中，且能平衡各方向而使受力平均［13］。因此从腧穴的解剖定位来看大椎穴较之大杼穴更适合称为骨会。《针灸甲乙经》描述大杼为足太阳、手太阳之会。在《奇经八脉考》中认为其为手足太阳、督脉、少阳之会。由此可知，大杼穴本身属于足太阳经，与其交会的经脉只有手太阳和手足少阳经，而欠缺手足阳明经，无法做到“渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节”。然而《针灸甲乙经》称大椎为三阳、督脉之会。《铜人腧穴针灸图经》又补充了“手足”二字，因此有了大椎为督脉与手足三阳经交会穴之说。可以做到“渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节”。《难经会通》中对于骨会穴的描述为“骨者髓所养，髓从脑下注于大椎，渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节。诸骨自大椎檠架往下支生，故骨会大椎。”此描述为大椎为骨会提供了理论基础。

由此可见，从腧穴特性角度来看，大杼穴为骨会缺乏较充分的理论基础，而大椎穴的生理位置和解剖结构，皆能胜任“骨会”之功。

3 从“骨会”腧穴治疗作用方面分析

大杼穴属于足太阳膀胱经的腧穴，又为手足太阳、少阳经的交会穴，能够宣通太阳、少阳经气，具有清热散风，宣肺定喘的作用，可用于项背肌肉强痛、伤风不解、咳嗽气急、喘息、胸肋支满、感冒、支气管炎、肺炎等。如《针灸甲乙经·卷七》云:“颈项痛不可以俯仰，头痛、振寒、瘛疭，气实则胁满，夹脊并有气，热，汗不出，腰背痛，大杼主之”。杼，古指织布的梭子，大杼穴意为膀胱经背腧各穴吸热上行的水湿之气，上行之气中的水湿如同织布的梭子般向上穿梭。而该穴湿冷的水气，可发挥降温清热的作用，故可治疗其所会精气之处热证也。如《医宗金鉴》云:“主治遍身发热，疟疾，咳嗽多痰。”王建和［14］采用大杼、肺俞、风门刺络拔罐的方法治疗咳嗽43例，治愈38例，占88.4%;好转3例，占7%;无效2例，占46%。赖东建［15］对33例肺气亏虚型咳嗽患者采用大杼、肺俞穴位埋线，膏肓、肾俞、足三里艾灸治疗，观察临床疗效，总有效率87.88%。可见大杼穴广泛应用于肺部疾病和局部痹痛，对骨性疾病的治疗作用甚少。然而大椎穴对于骨性疾病的治疗范围比较广泛。如《难经·二十九难》云:“督脉为病，脊强反折。”大椎穴属督脉，可以治疗督脉为邪所侵而出现的脊强而痛。《标幽赋》曰:“住痛移疼，取相交相贯之径”，“经络滞而求原、别、交、会之道”。大椎穴为督脉与手足三阳经交会穴，督脉起小腹，行脊里，通于脑，终龈交。大椎穴的穴性，决定了它的特殊治疗作用，如神志病、热病、腰骶、背、脑、颈项局部的病症，均可选取大椎穴治之。《类经图翼》中说:“大椎为骨会，骨病者可灸之。”

现代临床应用中亦发现大椎穴在治疗骨性疾病时应用广泛。邵敏等［16］以大椎穴刺络拔罐为主治疗颈椎病93例，结果治疗组总有效率为92.47%，与对照组比较有显著性差异。林志苇等［17］将腰椎间盘突出症患者随机单盲分为常规(循经取穴)组、常规加大椎穴组和常规加关元穴组进行治疗观察，结果显示:加大椎穴组 和加关元穴组的治愈率明显高于常规组，且差异有显著或非常显著性意义(P＜0.05，P＜0.01)，而有效率组间比较差异无显著性意义(P＞0.05)。李相慧等［18］将780例颈椎病患者随机分为扬刺大椎穴为主治疗组、针刺颈夹脊穴为主对照1组、牵引按摩对照2组各260例，观察治疗2个疗程的疗效及停止治疗1年后的远期疗效。结果治疗组疗效稳定，明显优于对照组(P＜0.005)。认为扬刺大椎穴为主治疗颈椎病疗效最佳，针刺疗效优于牵引按摩。何晓华等［19］灸神阙、大椎穴加针刺治疗类风湿关节炎65例，总有效率86.1%。姚怡［20］主穴取大椎、至阳、命门、腰阳关，配穴取脊柱受累部位的华佗夹脊穴，主穴均针上加灸，配穴针上间隔加灸治疗强直性脊柱炎20例，总有效率85%。

现代实验研究表明，针刺大椎穴对类风湿性关节炎等骨性疾病有较显著的免疫调节作用。肖伟等［21］运用大椎穴刺血加中药局部薰洗的方法治疗类风湿性关节炎56例，结果总有效率89.3%，各临床指标、类风湿因子、血沉、C-反应蛋白等均好于内服雷公藤多甙片对照组。马朱红等［22］采用温针灸大椎等穴的方法观察其对类风湿性关节炎的影响，结果发现本法可较好地改善临床症状，并使血浆中白细胞介素6(IL-6)、环磷酸腺苷(cAMP)、白细胞介素1(IL-1)等得到良性调整。王江宏等［23］应用大椎穴药物灸变态反应性关节炎大鼠，结果灸后的红细胞C3b受体花环率、红细胞C3b受体花环促进率均有极显著升高，大鼠死亡率降低，右后足跟增大及畸变率也低于激素治疗组及模型组。陈友义等［24］观察电针“大椎穴”对颈椎病动物模型SOD，MDA的影响，发现针刺“大椎穴”后，实验动物肌肉组织中SOD含量较模型组显著提高，而MDA含量显著降低，认为电针“大椎穴”治疗颈椎病的机制与提高组织细胞清除自由基功能有一定关系。

大椎穴为督脉与手足三阳经交会穴，而督脉为阳脉之海，总领诸阳经。针刺、温灸大椎穴可振奋督脉阳气，一方面可引清阳上行，并疏通督脉气血，另一方面可引督脉之气补他经之不足，温热感鼓动经气通过手足三阳经交会之处直达四肢，从而达到调整阴阳、蠲痹止痛、振奋阳气、生精益髓、活血化瘀、祛瘀通络之功，充分发挥骨会穴治疗骨性疾病的作用，做到了“渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节。”从骨会腧穴治疗作用方面分析大杼穴为“骨会”实乃“盛名之下，其实难副”。

4 小结

综上所述，特定穴中的八会穴乃针灸临床治疗中选方的重点穴，对临床应用有很高的指导意义和实用价值，为古今医家所重视，但是“骨会大杼”在其理论基础或实际临床应用等方面均有可商榷之处，而大椎穴无论从腧穴特性还是临床治疗特点等方面都有取代“骨会”大杼之功，对指导针灸临床有一定的参考价值。

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