验案一则辨“古方”与“今病”

★ 马伯艳 张广庆 段润章 郑慧娟 宋颖星 张福利* （.黑龙江中医药大学 哈尔滨50040；.大理白族自治州中医医院 云南 大理67000）

在学习、研究中医学的过程中，如何继承古人经验并适当运用至临床，是极重要的命题。张福利教授为黑龙江中医药大学温病教研室主任，擅长将温病学派理法方药应用于当代内伤杂病的诊治，学验俱丰，临床每有独到之处。今述其验案一则，以资读者注重疾病时代特征、参考化裁古方以疗“今病”之法。

吴某，23岁，本校学生。2013年3月12日就诊。自诉发热5天，初起发热（体温38℃左右）、微恶寒、遍身汗出，自诊为《伤寒论》桂枝汤证，依原方原法服桂枝汤1剂，药后遍身微有汗出，与《伤寒论》记载相符，颇为自得，以为药中病所，继服5剂，却疗效不显。现每日午后低热（37.2℃-37.8℃）持续，凌晨3点后高热，体温可至39.3℃，故来张教授处就诊。刻下症见：身热、持续汗出，纳差、脘腹不适，全身酸痛，四肢大关节疼痛，大便溏泄、小便短赤，舌质红，苔黄滑腻，脉沉弱而略数。中医诊断为湿温（湿热俱重型）。治宜：清热燥湿。选方：王氏连朴饮加减。处方：黄连10g、厚朴10g、半夏10g、炒山栀10g、竹叶15g、滑石20g、藿香10g、炒苍术10g、炒杏仁15g、陈皮10g、生薏米25g、生姜10g，8剂，日1剂，早晚两次温服。转日患者电话反馈，服药1剂半，发热已退，余症悉减。嘱其继续服药，巩固疗效。首诊8日后电话回访：已痊愈。医案追述：患者平素手足多汗，常食欲不振，舌质红，苔白稍厚弥漫全舌，根部黄腻。

1 病案分析

患者病初恶寒、发热、汗出，虽颇似《伤寒》桂枝汤证，且初服桂枝汤遍身微汗出，似药中病所。但继服五日，病反加剧，究其原因，当与患者忽视其平素舌红苔厚弥漫全舌、舌根部黄腻有关。桂枝汤本为外感风邪，营弱卫强而设，除汗出、恶风、发热外，其舌当淡红、苔当薄白。而本患平素舌红苔厚腻偏黄，已有湿热在内之征象，故其病初虽有似桂枝汤证表现，但却实非该证，而当是湿热卫气同病之征象。因此，初服桂枝汤虽有遍身微微汗出等“表邪已解”之表现，但气分之湿热犹存，且反因桂枝汤辛温助阳，而致发热不解，病反加剧，渐成刻下湿热俱重，盘踞中焦之证。故张教授以王氏连朴饮辛开苦降、清热祛湿为主方加减。

王氏连朴饮为清代王孟英所创，出自《霍乱论》，为治疗湿热霍乱而设，具有辛开苦降、升清降浊之特点，后多用以治疗邪在气分，湿热并重、郁阻中焦诸症。原方由厚朴（二钱），川连（姜汁炒）、石菖蒲、制半夏（各一钱），香豉炒、焦栀（各三钱），芦根（二两）组成。本案中张教授于原方去石菖蒲加苍术、陈皮燥中焦之湿，去豆豉加藿香、竹叶、杏仁宣气以化湿，去芦根加滑石、生薏米由下焦利湿泄热。全方配伍以奏宣展气机，清化湿热之功，使湿热由三焦而去。这一加减体现了温病学派治疗湿热类疾病，祛湿与清热同行，三焦兼顾的用药特点。此外，在本例辨证过程中，重视患者平素舌红苔腻的湿热病理体质是其发病“平台”，进而处方诊疗，亦是张教授多年经验的体现。张教授认为临证时，除了重视疾病的主症外，更需综合患者自身体质及社会大环境的变迁对发病的影响，尤其是现今社会人们普遍存在的饱食少动而导致的气机不畅、湿热内生病理状态，影响现今疾病发病、转归以及用药。因此，临证时要将辨发病时的病理状态（体质）与抓主症相结合，充分体现和运用中医“天人合一”、因人、因时、因地制宜的整体观念。

2 由本案辨“古方”与“今病”

在中医学发展史上，对温病学的认识有基于《黄帝内经》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，而认为温病学隶属于伤寒，伤寒之法可通治温病，故温病学派为伤寒学派的一个分支；也有认为温病和伤寒是外感病两大类别，分属不同学术流派。执后一观点的学者认为温病是感受温邪发病，伤寒是感受寒邪而发病，《伤寒论》所载内容“详于寒而略于温”，故温病与伤寒应是温、寒异气，截然不同，两者治法不应混用，伤寒之治法不应用于温病[1]，这便是中医发展史上“寒温之争”的来由。但笔者认为伤寒和温病在理论上同出一源，治法方药上多有类似和继承。如《温病条辨》所记载的200余首方药中，直接引用《伤寒论》的有30余首，间接化裁变方的亦有50余首。但《伤寒论》成书较早，就今日遗篇来看，对热病的论述不是十分深入、全面[2-3]。

中医学主张运用系统论、整体观来认识疾病，治疗疾病除了要抓疾病主症，更应结合患者的体质与生活环境。《伤寒论》成书于公元200年-205年的东汉末年，据载，此年间气候寒冷、社会动荡、兵连祸结，“中原大地，白骨委积，人相食啖”，百姓“不死于兵，即死于病”（《东汉会要》）。较低的社会生产力使其“衣不蔽体食不裹腹”，人民生活十分艰苦。而温病学派形成之时，社会生产力已有极大发展，工业革命开始萌芽，当时中国虽仍以农业经济为主，但就生活条件而言已远远高于汉代，且温病学派主要形成于江浙地区，该地区明清两代均为富甲全国之地，生活水平较为优越。伤寒与温病学派所形成的社会经济背景之差别，正揭示了伤寒与温病两学派的关系：伤寒理论系统启发、推进了温病学派的产生，温病学派继承和创新了伤寒学派的精髓，两者之间是先与后，而非高与下的关系，两者均是基于临床实际需要而发展形成的中医理论体系。其相通之处，在于两者皆为基于中医理论框架发展起来，且最适合其所诞生时代的医学学说。其不同之处，则是因为二者所处时空的不同而造就的患者群、疾病谱的不同。这种“不同”正是由于二者都基于相同的理论内核，对各自面对的不同临床状况作出了不同的反馈，这“不同”实则是更高层面上的“相同”，正如吴鞠通化裁小柴胡汤为青蒿鳖甲汤，与《伤寒论》方药不同而理法相通。

进入21世纪，随着社会的进步、科技的发展，人们生活条件发生极大变化，嗜食肥甘的饮食习惯、安逸少动的生活方式，极易导致的“生活方式病”的发生。古今疾病谱有了较大的变化，若照搬古人方药用于当今临床，已不尽然适用。中医外感发病学说认为“外来邪气往往随人身之气所化”，王琦教授认为个体体质的差异性可导致个体对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性[4]。体质类型的划分，是中医学“形神合一、天人合一”的整体观的体现，不仅考虑了个体的生理特征和功能特征，而且还考虑了个体对自然、社会环境的适应性和反应性等方面的特点[5]。如前所述，东汉时期，百姓“衣不蔽体，食不裹腹”，本身阳气虚弱，在其感受寒邪时易患伤寒，此时用伤寒类方药治疗或有奇效。但在生活水平大幅度提高的21世纪，人们生活方式及饮食习惯的改变，使其体质已与两千年前的汉朝大不相同。此时，若感受寒邪，虽初起时主要症状类似，但用伤寒类方药治疗，则其疗效未必似汉代时效如桴鼓，如文中之病例即此种情况。

3 结语

“古方”与“今病”之关系是中医学学习、研究过程中无法回避的问题，不习古方则易犯“私心自用”之弊病，习古方而不知化裁则会落入泥古之窠臼，前贤早有训诫，所谓“执古方不能愈今病”。只有立足于临床实际，掌握“古方”立方之意、组方之法，再吸取古人相似病证的治疗经验，灵活化裁，才能处理好“古方”与“今病”的关系。

［1］俞景茂.伤寒温病异同论略［J］.中医药学报，1982（4）：3-6.

［2］李致重，刘颖恒，黎家恒，等.谈伤寒和温病的关系［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9（3）：13-16.

［3］王玉凯.伤寒与温病关系研究进展［J］.内蒙古中医药，2010，29（8）：99-101.

［4］王琦.论中医体质研究的3个关键问题（下）［J］.中医杂志，2006，47（5）：329-332.

［5］王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据［J］.北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-8.