从《医医病书》论调治脾胃在诊治月经病中的运用

苗 裕杨 进

（1．大连市妇女儿童医疗中心，辽宁大连116000；2．南京中医药大学，江苏南京210029）

《医医病书》乃温病四大家之一吴鞠通74岁亲手所订，共72则，其目的一是补《温病条辨》之不足，二是针砭时医、俗医所误。全书短小精悍，读后收获颇丰。吴氏乃温病大师，也是辨治内伤杂病的高手，在论治妇科疾病方面也颇具特色，观其医案中有关妇科32案，案案皆有特色，彰显大家风度。

1 从《医医病书》论吴氏对“中焦”论治调经的重要性

《医医病书·经闭论》[1]59中这样写道：“经闭一证，俗名干血劳，今人概用四物、八珍、当归养营之类。不然，则用三棱、莪术、大黄、桃仁，大攻大伐，以致不起者，不可胜数……女子不月者，中焦受气，饮食入胃，取汁变化而赤是谓血……阳明虚则饮食少，血无以生，月事从何而来？故调经先以胃气为要。”吴氏指出，女子闭经之证，与脾胃密切相关，不可概用四物汤之类，尤其是攻伐之品，需谨慎使用，以免伤正。此篇完全宗《内经》之说，闭经之证，首当责之阳明，阳明乃气血生化之源，源充则血脉旺盛，故调经应以胃气为要。由此再观《吴鞠通医案》中有关调经的五案，皆强调“中焦”调经的重要性，用药均离不开姜半夏、益智仁、白蔻仁、生薏仁、广皮、生姜、干姜、桂枝、苍术炭之类健脾和胃、通阳除湿之品[2]。吴氏强调，因胃最恶浊，驱阴正所以护阳，通阳正所以驱浊，待浊邪去，胃受纳腐熟，则月经自然调也！大通胃阳，胃阳得开而健食，健食而生血，所谓中焦受气取汁，变化而赤，是为血。又谓营出中焦，阳气充满，则血无阻滞也。同时，吴氏指出，大凡胞宫累及阳明者，治在胞宫；阳明累及胞宫者，治在阳明。临床常见胞宫、阳明同时受累，用药须兼而有之。

2 《医医病书》为医者纠偏指错，对当下医者临证仍有警示作用

《医医病书》[1]33中有关“三因皆以胃气为要论”的专篇，吴氏写道：人之十二经，皆取决于胆，皆听命于心，而皆受养于胃。予之所以恶人之一以六味补虚，立数地黄丸，如麦味地黄丸、知柏地黄丸之类者，黄柏燥湿而泄相火，知母泻阳明独胜之热，可暂服而不可久服。久服胃气必伤，必致不食也，试问人之后天，岂不食而仅服六味丸可活乎？鞠通重视顾护胃气，认为有胃气者生，无胃气者死。丹溪之论，补阴不补阳，各种地黄丸，都有苦寒之品，不适宜补益之用，更不适合长期服用。提出，有真阴不足，相火过甚之证，补以甘咸，如淡菜、海参、鲍鱼、龟版、乌鸡等类，甘多咸少，介属潜阳，血肉有情之品，又能收纳相火，水火既济，而必极苦泻之乎？世人皆知温病学家重视养阴，由此可见吴鞠通非常重视人生之阳气，鞠通提出本观点近200年，批评盲目补益、不求真切的医生。但是近些年来，随着人们对健康保健的重视，部分媒体借机恶意宣传，小部分医者为讨好大众，推崇六味地黄丸是补益之品，在妇科领域广泛应用，月经不调的用，崩漏的用，更年期综合征的用，男子阳痿不举的亦用，甚至美容养颜，为延年益寿者也用，实属错误之极。如遇真阴不足，相火过甚，吴氏推崇甘咸之物，血肉有情之品，育阴潜阳之意；同时吴氏并非全面否认地黄丸之类，告诫医者此是苦寒之品，不可久服。

3 其他医家从脾调治月经病的学术观点

不仅鞠通调治月经重视养护脾胃，历代医家均有调理脾胃治疗月经病的经验。宋代陈沂（素庵）撰《陈素庵妇科补解》中云：经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通。此论述与鞠通之说如出一辙。同时提出“经水不通有属积痰者，大率脾气虚，水谷不化精，生痰不生血，痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝。此因脾虚生痰，阻滞冲任，凝阻胞宫，而致闭经。治疗需健脾化湿、温阳通经。又有《诸病源候论》指出：苦腹胀烦满，胃中有热，不嗜食，食不化，大便难，得之房内，月事不来，来而频并。此属脾失运化，胃存积滞，血无化源，发为闭经。李东垣则在《兰室秘藏·妇人门》中提出，月经不调原因之一为：病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。吴蓉茹[3]筛选了秦汉到近现代治疗闭经之方药文献，包括本草、医案、医论、医话、方书、综合性医著等，统计治疗闭经的药物归经，发现涉及全身各个脏腑，肝经位居第一，脾胃经次之，其后依次是肺经、肾经、心经、大肠经、膀胱经、胆经、小肠经、心包经、三焦经。可见归脾经的药物在调经中的广泛应用。

4 结语

综上所述，从脾论治月经病渊源已久，吴鞠通虽为温病大家，对妇科病的诊治亦颇有心得，调经强调中焦脾胃，用药重视养阴，亦加强脾胃养护，顾护阳气。《医医病书》虽成书于1831年，目的为当时的医生纠偏指错，但对于近200年后的现在，依然具有警示作用，值得我们去学习和思考。

[1] 卜开初.医医病书点注.北京：中医古籍出版社，2007：59

[2] 严冰，主编.吴鞠通医书合编.北京：中医古籍出版社，2007：514

[3] 吴蓉茹.中医诊治闭经的学术源流探讨.广州：广州中医药大学，2011