96岁慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者成功脱机1例报道并文献复习

奥 婷，孙军平，张明月，郎 杉，汪建新

解放军总医院 呼吸科，北京 100853

老年慢性阻塞性肺疾病患者肺通气及弥散功能严重降低，极易合并呼吸衰竭。机械通气是呼吸衰竭常用的治疗措施，各种原因造成的脱机困难会导致患者死亡率增加[1]。及时脱机是治疗老年慢性阻塞性肺疾病机械通气成功的关键。本文报告1例96岁慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者成功脱机病例，并复习相关文献，旨在提高高龄慢性阻塞性肺疾病患者脱机成功率，降低其病死率。

病例资料

患者男性，96岁，因慢性咳嗽、咳痰10余年，间断发热2个月余，体温最高39℃，于2014年6月6日收住我院呼吸内科。既往慢性阻塞性肺疾病10余年，肺结核病史20余年；乙状结肠癌术后18年；高血压、冠心病、阵发性房颤病史；慢性肾功能不全；前列腺肥大病史。吸烟史60余年，已戒烟10余年。入院查体，体温37℃，脉搏80/min，呼吸21/min，血压125/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双下肺可闻及湿啰音。实验室检查示血红蛋白97 g/L、红细胞计数3.47×1012/L、白细胞计数8.66×109/L、中性粒细胞0.836，总蛋白53.2 g/L、血清白蛋白29.5 g/L。胸部X线示双下野纹理增多增粗，并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影，边缘模糊，以左肺明显，双侧胸腔积液，以左肺为重。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染。入院当天患者出现Ⅱ型呼吸衰竭及感染性休克，血气分析示pH 7.355，PO251.2mmHg，PCO264.9 mmHg，SO269%，血压169/73 mmHg并持续下降至74/44 mmHg，心率89/min并逐步增快，遂给予药物抢救，并行经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸。呼吸机模式为同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)， 呼 吸 频 率18/min，潮气量450 ml，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)， 氧浓度100%。经抢救患者生命体征恢复，继续给予抗感染、化痰、营养支持等治疗，病情好转。治疗期间逐步调整呼吸机参数至呼吸频率14/min，潮气量480 ml，PEEP 4 cmH2O，氧浓度30%。治疗后患者各项指标逐步恢复正常，于2014年6月24日拔除气管插管，并连接无创呼吸机辅助呼吸。呼吸机模式为压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)，吸气相气道正压(inspiratory positive airway pressure，IPAP)16 cmH2O，呼气相气道正压(expiratory positive airway pressure，EPAP)4 cmH2O，呼吸频率15/min，并继续予抗感染、营养支持等治疗。随着患者病情好转，间歇停用呼吸机，鼓励患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸，训练呼吸肌功能，直至2014年7月10日患者成功脱机。

讨 论

机械通气是抢救慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的有效措施，近年来随着机械通气技术的成熟，机械通气患者的死亡率明显下降[2]。年龄是影响机械通气结果的重要因素，高龄患者的病死率高达43% ~ 76%[3-5]。研究表明，在相同的生存条件下，合并慢性阻塞性肺疾病的老年插管患者生存质量更差[6]。当机械通气的高龄患者病情好转后，应尽快开始脱机。脱机耗时占总机械通气时间的40%，慢性阻塞性肺疾病患者可长达60%[1,7]。长时间的机械通气是影响患者在重症监护室停留时间和病死率的独立危险因素[8]。快速有效地撤离呼吸支持是重症监护室治疗过程中的一个重要目标[9]。临床上有20% ~ 30%机械通气患者存在脱机困难[10]，张智健等[11]学者的研究结果显示，高龄为影响脱机的独立危险因素。国内尚未见报道90岁以上慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者行有创通气后成功脱机病例。

笔者认为，控制肺部感染可减少脱机困难，使用有效的抗生素是控制肺部感染的主要措施。有研究表明，血清白蛋白越低，呼吸机相关性肺炎发生率越高，这可能与低蛋白血症时机体免疫力低下，人体的条件致病菌和真菌加速繁殖而肺泡细菌清除率降低，致肺部感染难以控制有关[12-14]。Lai等[15]证实，血红蛋白浓度与脱机成功与否独立相关。当血红蛋白＜10 g/dl时，发生呼吸机依赖的危险性是正常者的5倍[16]。由此可见，低蛋白血症和贫血是慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机依赖和拔管失败的重要原因。故纠正低蛋白血症、贫血及改善全身营养状况有利于脱机。本例患者能够成功脱机在于：1)选用了SIMV + PSV通气模式；2)积极抗感染治疗；3)注重营养支持，使用人血白蛋白提高患者血浆胶体渗透压，纠正低蛋白血症，通过胃管加强肠内营养改善全身营养状况，为顺利脱机提供了基本条件；4)待患者一般情况好转、感染得到基本控制后，训练患者的呼吸肌功能，采取间断脱机方法，拔管后应用无创呼吸机过渡，直至顺利脱机。

对于长期机械通气患者，应尽可能采用辅助通气模式，如SIMV、PSV、SIMV + PSV、持续正压通气等，本例患者机械通气模式为SIMV + PSV。应用SIMV进行机械通气可以减少正压通气的血流动力学负效应，患者在自主呼吸期间胸腔恢复负压，静脉回流得到改善，心输出量和氧运输增加，组织供氧得到改善，更利于呼吸衰竭的治疗。但单纯使用SIMV模式可导致呼吸肌疲劳。患者呼吸肌无力可能使脱机时间延长[17]。PSV模式能够在撤机过程中提高自主呼吸的有效性，通过减少呼吸肌的额外作功而减低其耗氧量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来；此外PSV通气模式能克服气道和呼吸管道回路的阻力，更适用于脱机过程[18]。SIMV与PSV联合用于脱机，既能锻炼呼吸肌功能，又可预防呼吸肌疲劳，同时可以有效缩短有创通气时间及总的通气时间，降低患者的脱机失败率和再插管率，从而减少并发症的发生，对高龄慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者是一种较好的脱机方法[19]。有研究表明，机械通气超过2个月的患者脱机可能性大大降低[20]。在患者的呼吸肌功能尚未恢复的情况下过早脱机，易导致呼吸肌疲惫，脱机失败；如延迟脱机，患者应用机械通气的时间延长，增加了并发症发生的概率，严重者可造成呼吸肌废用性收缩无力，从而导致脱机困难。本例患者在感染得到基本控制，低蛋白血症得到纠正，无酸碱平衡及电解质紊乱，自主呼吸功能恢复，且血气分析示PO2＞60 mmHg的情况下予以脱机，脱机后患者循环稳定，无窘迫呼吸，未诉不适，血气分析无明显异常，脱机取得了成功。

综上所述，高龄慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部感染后易并发急性呼吸衰竭，机械通气是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，而患者病情好转后及时脱机是减少并发症、提高生存率的关键。结合本例我们体会到，应用呼吸机后选用合适的通气模式，选择有效的抗生素积极抗感染治疗，同时给予合理的营养支持，待病情好转后积极进行呼吸肌功能锻炼，并选择合适的脱机时机，可成功实现脱机。

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