子宫内膜异位症慢性盆腔痛的中西医诊断

子宫内膜异位症慢性盆腔痛的中西医诊断

李田田，孙伟伟，赵瑞华*

(中国中医科学院广安门医院妇科，北京 100053)

摘要：子宫内膜异位症的发病原因和发病机制至今尚不清楚，随着人们生活节奏加快及工作压力的加重，近年来其发病率有明显上升趋势，尤其所致的慢性盆腔痛缠绵难愈，严重影响了患者的正常生活和身心健康。祖国医学历代医家对子宫内膜异位症慢性盆腔痛都有一定的认识，现在越来越多国内外研究者开始关注子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛，对子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛诊断明确才可正确指导治疗。

关键词：子宫内膜异位症;慢性盆腔痛/诊断学;西医诊断;中医诊断

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.021

中图分类号：R711.71文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)04-0381-03

基金项目:国家自然基金:基于TGF-β/smads信号通路及纤溶调控因子探讨活血消异方抑制子宫内膜异位症大鼠盆腔黏连的分子机制(81373678)。

作者简介:李田田(1989-),女，硕士研究生,主要从事子宫内膜异位症的研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-13)

*通信作者:赵瑞华，电话-18201015706，电子信箱-rhzh801@126.com

Western and Chinese medicine diagnosis of chronic pelvic pain caused by endometriosis

LI Tiantian,SUN Weiwei,ZHAO Ruihua*

(Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract:The etiology and pathogenesis of endometriosis is still not clear.In recent years,endometriosis，s incidence has been on the increase,with the speeding up of people’s life and the increasing pressure from work.Chronic pelvic pain caused by endometriosis seriously affects the patient’s normal life.Generations of physicians of Chinese medicine all had a certain understanding of chronic pelvic pain.More and more researchers from domestic and foreign begin to pay close attention to it.Only its diagnosis clears can make correct treatment.

Keywords:endometriosis;chronic pelvic pain/diagnosis;western medicine diagnosis;Chinese medicine diagnosis

子宫内膜异位症(endometriosis,EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外的其他部位，是生育年龄最常见的疾病之一,临床表现多种多样。慢性盆腔痛(CPP)是以各种器质性和(或)功能性原因引起的盆腔及周围组织疼痛为主要症状,且时间超过6个月的一组综合征[1]。71%～87%内异症患者有CPP[2]。KANG S B等[3]对3 068例CPP患者统计分析，其中EM患者居首位，占60.2%。国内也有类似统计结果[4]，其次为盆腔炎、盆腔黏连、盆腔静脉瘀血综合征等。但由于CPP病因复杂,不仅涉及生殖系统,此外还有消化、泌尿、骨骼、肌肉、精神、神经等多个系统，因此，对EM相关CPP诊断明确才可正确指导治疗。但目前无论是祖国医学还是现代医学均尚无明确、公认的EM相关CPP的临床诊断标准，本文拟通过对近年来EM相关CPP诊断文献进行总结，为临床工作者对EM相关CPP作出明确诊断提供参考。

1临床表现

与其他原因引起的CPP不同，EM所引起的CPP具有其特殊的临床表现，1)主要与月经有关的周期性疼痛加重，疼痛部位多为下腹深部或腰骶部，有时可放至会阴、肛门及大腿，伴有月经量增多、经期延长等症状。2)不孕史，患者腹腔液中前列腺素升高，可对卵泡发育和排卵产生不利影响。3)可发生类似于输卵管妊娠破裂的急腹痛，或一过性的下腹部或盆腔深部疼痛，这是由于卵巢巧克力囊肿出现破裂引起的。4)若异位在盆腔外，可出现腹痛、腹泻、便秘，尿痛、尿频、血尿等。5)排便痛，甚至周期性少量便血。6)性交痛，多见于直肠子宫凹陷有异位病灶者，一般表现为深部性交痛。7)妇科检查可有子宫增大，活动受限，附件区可增厚或囊肿，子宫骶韧带及子宫直肠凹陷有触痛性结节等。此外,EM引起的CPP极易与妇科其他疾病引起的CPP相混肴,例如盆腔炎性疾病(PID)后遗症与EM相关CPP临床表现极为相似，在门诊难免相互误诊。李军华等[5]仅对病史采集和妇科查体即得的指标进行分析，发现初潮年龄≥14岁、CPP、继发痛经、性交痛和骶韧带痛性结节5项指标在两者鉴别诊断中意义较大，并最终将CPP、初潮年龄、骶韧带痛性结节纳入回归方程，以0.5为判别分界点,这种简便易行、操作性强的实时鉴别诊断方法,为分流选择门诊患者提供判断依据。

2腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前国际公认的诊断内异症的最佳方法。腹腔镜下可以直接观察到盆腔EM所具有的典型表现并进行临床分期，或对可疑病灶进行活组织检查即可确诊，尤其对盆腔检查和影像学检查均无阳性发现的盆腔痛患者更有诊断价值。此外，在腹腔镜直观下，可排除盆腔静脉瘀血综合征、盆腔炎以及其他盆腔肿瘤引起的CPP。涂江等[6]通过临床对比发现，腹腔镜在诊断CPP时的准确率高达95.65%，而B超只有30.43%，但彩超血流敏感性好。但是腹腔镜也存在一定的局限性，如对于微小、非典型、腹膜外病变及盆腔黏连严重的情况容易漏诊。黄晓军等[7]在研究中也发现腹腔镜的诊断准确率明显高于B超、CT、MRI等影像学手段。腹腔镜虽有创伤，但创伤小，手术时间短，恢复快，准确率高,因此腹腔镜仍然是诊断内异症性盆腔痛的最佳方法。

3影像学检查

有些学者认为，腹腔镜诊治EM具有一定的风险性，且具有局限性，认为影像学检查具有优势。

3.1盆腔B超阴道和腹部B超可实时成像，报告迅速，操作简单，无创伤，价格低，易为患者接受,因此在影像学方法中最为常用。B超是鉴别卵巢子宫内膜异位和直肠阴道膈内异症的重要手段，其敏感性和特异性均在96%以上[8]，超声图像可显示囊肿的大小形状和囊中内容物以及与周围脏器的关系。彩超可检测卵巢巧克力囊肿病灶的血流特点及血流阻力指数，联合CA125可为卵巢巧克力囊肿诊断提供重要依据[9]。但由于囊肿的回声无特异性，不能单纯根据超声确诊。此外，其对盆腔局灶性病变的诊断价值极低。

3.2盆腔MRIMRI是一种非入侵性检查方法，有分辨率高，多平面成像，无辐射等优点，对卵巢内异症、盆腔外内异症、深部浸润病变及黏连等的诊断有意义；可扫描到盆腔内各个区域，能覆盖腹腔镜及B超的盲区[10],是检查多部位深部浸润型内异症的最佳手段；若与腹腔镜联合应用可以提高诊断率；但MRI盆腔广泛病变敏感性差、价格较昂贵。

3.3其他检查静脉肾盂造影用于泌尿系EM检查，如输尿管内异症可引起输尿管狭窄、梗阻，甚至肾盂积水，血尿。膀胱镜用于诊断膀胱内异症，膀胱内异症的症状常被痛经掩盖，膀胱镜检查时可在膀胱后壁或顶部见到灰色、棕色或蓝色囊肿并伴有黏膜水肿。静脉肾盂造影和膀胱镜检查可以直观的对泌尿系疾病与EM相关CPP相鉴别。若出现腹痛腹泻或便秘,甚至有周期性少量便血，肠梗阻时，可予患者行结肠镜，以判断有无肠道内异症。

4生化检测

4.1血清CA125血清CA125测定可作为一种非创伤性检查,CA125与EM临床分期呈正相关[11]。CA125与多种疾病(如子宫肌瘤、卵巢上皮癌等)有交叉阳性反应,特异性和敏感性低，临床广泛应用于EM与恶性肿瘤的鉴别以及作为EM治疗过程中监测病情变化的指标。对于不能明确原因的CPP者，可以对其进行EM试探性治疗，监测CA125水平，进行回顾性诊断或排除诊断。此外，CA125波动水平与月经周期有关，经期升高明显,检查时应避过月经期。

4.2抗子宫内膜抗体正常妇女血清抗子宫内膜抗体多为阴性，60%以上EM患者呈阳性,说明异位内膜刺激及免疫内环境改变，但其敏感性不高,对EM相关CPP可起到一定的协助诊断的作用。但抗子宫内膜抗体与血清CA125联合检测，特异性高达100%,显著提高诊断的准确性[12]。

5其他诊断方法

值得一提的是，越来越多研究者在拓展诊断EM的新领域中取得显著成果，如利用蛋白质组学技术绘制EM患者特异的蛋白质表达谱[13]，根据一组敏感性、特异性高的蛋白质表达变化特征诊断EM。标记无髓神经纤维抗蛋白基因产物9.5(PG9.5)有望成为EM的生物学标志，为EM早期诊断提供思路[14]。研究发现[15]，在患者月经第1～2天进行核素99mTc标记红细胞扫描，只要有1 mL的异位病灶出血就可以显影，且无放射性安全的问题，在诊断EM相关CPP中有一定的应用价值。

祖国医学古文中无“子宫内膜异位症慢性盆腔痛”病名的记载,根据EM相关CPP主要的临床症状和体征，可归属在“妇人腹痛”“症瘕”“不孕”“痛经”等病之中，在历代医家古文中我们也可找到与EM相关CPP的症候相关的记载和描述。汉·张仲景在《金匮要略》中记载“妇人腹中痛，小建中汤主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。这类描述与现代EM相关CPP的临床特点相似，即非经期腹痛，并给出了相应的治法和方药,仍为现代临床广泛应用。隋·巢元方于《诸病源候论》曰“血瘕者……为血瘾之聚令人腰痛，不可俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背普痛，深达腰腹下弯阴里……此病令人无子”，又“……若血余未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重痛。”对血瘕临床症状的描述与EM相关CPP极为相似，即可表现出盆腔深部疼痛，痛甚及腰背、会阴,另外阐述其形成与经期交媾有关，这与EM现代病因学研究相吻合。朱丹溪在《证治要诀·妇人门》中指出“经事来腹痛,不来腹亦痛，皆血不调故也。”这与EM相关CPP的腹痛规律极为相似。明·张景岳《景岳全书》论述“瘀血留滞作瘤，……其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或圭怒伤肝，气逆而流，或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成矣”阐明了寒、郁、虚是妇人腹痛可能产生的原因。另外清·傅山《傅青主女科》“妇人有带下而色黑者……其症必腹中疼痛……是火结于下而不炎于上也……”则指出“热极”为致病之因，并与利火汤泻火除湿治疗。明·王肯堂《女科证治准绳》中描述“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰……少腹里急苦痛，此病令人无子”。明·朱棣《普济方》则云“……积聚症瘕，脐下冷痛……皆令孕育不成”。均说明妇人症瘕除有腹痛表现外，常常伴有不孕,这与EM相关CPP常常伴有不孕相似。1990年修订的子宫内膜异位症的中西医结合诊疗标准中将本病确定为血瘀证[16]，EM以“肾虚为本血瘀为标”的理论已被广大现代中医学者接受，并指导临床取得了良好的效果，而且不良反应及潜在危险性少[17]。

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