胃癌合并骨髓坏死和溶血性贫血1例报告

苏小琴，徐小红，倪静怡，丛智荣 (江苏省南通市肿瘤医院，江苏 南通 226361)

1 病历摘要

患者，男性，24岁，因“肩部、腰部疼痛1个月，乏力半个月”入院。患者2013年4月24日起无明显诱因下出现肩部疼痛，后出现腰痛及双下肢疼痛不适，小便呈洗肉水样，当地医院行腰椎CT示腰5－骶1轻微突出，在家口服止痛药物，未入院就诊。5月4日患者开始感头晕、乏力，收住当地医院，查血常规报告白细胞18.5×109/L，血红蛋白48μg/L，血小板58×109/L，网织红细胞13.13%，血生化:总胆红素120μmol/L，间接胆红素94.7μmol/L，乳酸脱氢酶3 976 U/L，尿常规(+)，尿胆原(+++)。B超提示脾脏轻度肿大。骨髓象考虑:骨髓坏死综合征。2013年5月7日至南京军区总医院就诊复查骨髓象提示骨髓组织大片坏死后的细胞影，三系未能见到，但黄髓增多，红髓相对较少，考虑骨髓坏死。CEA79.72 ng/ml，SF＞1 500，CT提示肠系膜根部、腹膜后及肝胃间隙多发淋巴结。多个腰椎体及左侧髂骨多发骨破坏。ECT提示多发骨异常浓聚灶，考虑恶性病变可能性大。胃镜检查提示窦体交界后壁见一溃疡型新生物，周围黏膜隆起伴充血、糜烂，病理提示低分化腺癌。在南京军区总医院予甲强龙控制溶血，并予碱化、水化、保肝及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，输洗涤红血球治疗，胆红素较前有所下降，贫血略改善。后至我院就诊，入院后查体:KPS70分，重度贫血貌，巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，心率120次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。腹平软，肝脾肋下未及，腹水征阴性。双下肢无水肿。入院后查尿常规:尿胆红素:+1，尿胆原:+2μmol/L，肝肾功能:谷丙转氨酶:65U/L，总胆红素:56.00μmol/L，直接胆红素:25.90μmol/L，间接胆红素:30.10μmol/L，血常规:白细胞:7.50×109/L，中性粒细胞计数:4.81×109/L，血红蛋白:54g/L，血小板:29.0×109/L，血小板压积:0.028，网织红细胞百分比:20.0%，入院后积极行院内讨论，考虑患者骨髓坏死、溶血性贫血均可能与胃癌有关，如果肿瘤能得到控制，合并症能得以改善，生存期亦能延长，故我科在进行甲强龙控制溶血、护肝退黄及肝素抗凝、促红细胞生成素治疗的同时予小剂量替吉奥20 po bid口服约四天后患者贫血明显改善，最佳状态:血红蛋白:77 g/L(输红血球)，血小板:51.4×109/L(未输血小板)，肝功能胆红素接近正常。且患者一般状况明显改善，骨骼疼痛明显缓解。缓解三天后患者疼痛症状再次加重，血红蛋白和血小板进行性下降，胆红素升高，多次输血小板和洗涤红细胞，07.05患者血色素降至26 g/L，且出现高热，心率增快至152次/min，患者出现胸闷气喘家属要求自动出院。

2 讨论

胃癌引起骨髓坏死及胃癌引起溶血性贫血均有报道，但胃癌同时引起骨髓坏死及溶血性贫血复习文献较为罕见。本例患者发热、进行性骨痛、贫血表现，多部位骨髓穿刺提示骨髓组织大片坏死后的细胞影，三系未能见到，但黄髓增多，红髓相对较少，骨髓坏死成立，与既往文献报道相符。患者网织红细胞明显升高达0.20，血红蛋白低于正常、胸骨骨髓显示增生性贫血骨髓象，且伴有黄疸，支持溶血性贫血存在。患者胃镜病理诊断提示胃窦低分化腺癌，结合CT、ECT检查，患者已处于肿瘤晚期，诊断“胃癌合并溶血性贫血和骨髓坏死”成立。根据文献报道，考虑溶血性贫血亦与胃癌相关，其病因与转移至骨髓的癌细胞在骨髓内对红细胞破坏有关，同时血液中的癌细胞也可引起周身微血管内膜病变，使血管腔变窄，红细胞通过变窄的小血管时受到机械性损伤变形、破裂出现溶血，部分作者认为胃癌患者红细胞膜结构及状态可发生改变引起溶血［1－3］。此外，骨髓坏死是指骨髓中造血和基质组织的大面积坏死，是少见的造血细胞原位死亡综合征，多由肿瘤引起，其发病机制可能与促细胞坏死因子的释放、骨髓滋养血管微循环障碍、细胞凋亡或某些免疫因素等［4－7］。骨髓坏死目前尚无特殊治疗，大部分所报道的骨髓坏死预后都很差，多数患者会在确诊后短期内死亡。主要原因是引起骨髓坏死原发病本身较重，治疗困难，并发症所致死亡也较常见。

该病例我科通过甲强龙、肝素抗凝、促红细胞生成素及替吉奥口服等综合治理，患者病情一度改善，短时间内再度恶化，该患者病理为低分化腺癌，提示恶性程度高，生存期较短。怎样通过改进治疗手段延长这类患者的生存时间和提高生存质量，还有待医学科学的进一步发展。目前曲妥珠单抗在her－2阳性的胃癌中具有一定的治疗价值，该患者her－2为阴性，如果为阳性，使用曲妥珠单抗是否能改善预后。对于这样的患者，尽早地使用肝素抗凝和小剂量抗肿瘤药物是否能改善预后有待于进一步证实。

［1］ Gabrys K，Nowicka J，Medras E，et al.Haematol oyic changes in gastric cancer［J］.Pol Tyg Lek，1995，50(35):809.

［2］ 吕学晶，朱黎书，王 丹，等.骨髓坏死六例临床分析［J］.中国实用乡村卫生杂志，2004，11(6):22.

［3］ 王淑贤，刘宝芹，闫丽娜.胃癌并发溶血性贫血及骨髓坏死1例［J］.临床荟萃，2006，21(2):132.

［4］ 李俊英，孟玉忠，冯志杰，等.胃癌并发微血管病性溶血型贫血1例［J］.华人消化杂志，1998，6(2):120.

［5］ St enovaja EA，Novit sk ii VV，Riazant seva NV，et al.Mechanisms of the development of anenia in stomach cancer［J］.Vopr Onkol，2004，50(2):208.

［6］ Guillauml N，Alimardani G，Chatelain D，et al.Disappearane of Allto antibody induced haemolysis after resection of a gastric stromal tumor［J］.Rev Med Interne，2003，24(2):131.

［7］ 杨 阳，傅丽娟，范翠华.骨髓增生异常综合征合并胃癌1例并文献分析［J］.吉林医学，2012，33(26)，5824.