1例牙周炎源性感染致纵隔脓肿的护理体会

谭茜倩，张 瑶 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症。牙周的局部感染可引起身体其他部位的一些重要脏器患病，如急性或亚急性感染性心内膜炎、消化系统疾病、呼吸系统疾病、感染性休克、甚至败血症等。纵隔脓肿是指由金黄色葡萄球菌侵入纵隔的组织或血管内，使组织坏死、液化，形成脓液积聚的急性结缔组织化脓性感染。牙源性感染是下行性坏死性纵隔炎最常见的原因之一。纵隔脓肿形成脓液后可破入胸膜腔形成脓胸及脓气胸，出现呼吸困难甚至感染性休克［1］。我科于2013年12月收治了一例因牙周炎感染致纵膈脓肿的患者，经术前充分准备，在全身麻醉下行右侧胸腔、纵隔脓肿廓清术，颈部脓肿切开引流术，气管切开术，术后密切观察和护理，患者恢复较好，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，39岁，因牙周炎、胸痛就诊于当地医院，抗炎治疗后症状进行性加重，转入我院。患者嗜睡，痛苦面容，持续发热，最高体温39℃，无法进食。肺部CT提示:双肺炎变，双侧胸腔积液，纵膈间隙改变。临床诊断为慢性牙周炎，纵膈脓肿，双肺炎症，感染性休克，颈部脓肿。术前留置胃管，在全身麻醉下行右侧胸腔、纵隔脓肿廓清术，颈部脓肿切开引流术，气管切开术，留置胸腔闭式引流管一枚，脓汁行细菌培养及药敏鉴定以指导临床用药。术后返回胸外ICU，呼吸机辅助呼吸，给予抗炎，营养支持，充分引流等积极治疗。术后第8日停用呼吸机，术后2周颈部切口及胸部切口愈合良好，拔除纵膈引流管及胸腔引流管，患者治愈出院。

2 护理

2.1 密切观察生命体征:纵膈脓肿是致病性化脓性细菌侵入纵膈引起的感染，可引起患者的发热反应。每4小时测量一次体温，发热时可给予物理降温和药物降温。物理降温时要注意擦浴时禁擦前胸、后背、腹部和足底等处，对于脓毒血症的患者头枕冰袋，腋窝及腘窝等大血管处放置冰袋等效果更佳［2］。退热过程中往往大量出汗，应及时更换病号服和床单被褥。同时注意液体入量及其他生命体征变化。

2.2 呼吸道护理:术后患者清醒后给予半卧位，给予持续心电监护。检查动脉血气分析，判断通气状况，以正确调节呼吸机各项工作参数。加强气道湿化，充分稀释痰液。可给予气管内滴入，雾化吸入等方式，以利痰液稀薄。还可配合叩击胸背部，使用排痰机、咳痰机，也可行支气管镜吸痰，以预防肺不张。保持呼吸道通畅，做好吸痰管理。先吸气道内痰液，再吸口腔，鼻腔内痰液。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰动作要轻柔，迅速。吸痰过程中密切观察患者的血氧饱和度，心率，呼吸，血压的变化。

2.3 胸腔引流管护理:应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等，生命体征平稳后，床头抬高30°为宜，有利于胸腔引流和呼吸［3］。引流管黏稠、有块状物时，须定时挤压引流管。遵医嘱给予胸腔引流管冲洗，严格记录冲洗量和胸引管引流量，色、性质，若出现负平衡、胸闷等及时通知医生。引流瓶每天更换，更换时，用两把止血钳夹闭胸腔引流管，严格执行无菌操作。妥善放置固定引流装置，防止逆行感染。

2.4 胃肠减压和口腔护理:术后胃管应妥善固定，防止脱出，保证持续减压。目的是减轻腹胀，减轻吻合口张力。口腔是病原微生物侵入人体的途径之一。保持口腔清洁、湿润，预防感染等并发症。护士必须认真地评估和判断患者的口腔卫生状况，观察口腔黏膜，舌苔和特殊口腔气味，提供病情变化的动态信息。及时给予相应的护理措施。

2.5 营养支持:患者因治疗及病情需要，给予禁食水护理。术后一般采用胃肠外营养(即TPT)与肠道内营养相结合，在胃肠蠕动恢复前主要以TPT营养支持为主，根据需要供给足够的碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和液体。给予TPT期间定时监测血糖值，注意控制血糖。肛门排气后，给予肠内营养。即为患者节省住院费用，又避免了长期禁食导致肠功能紊乱。腹泻是肠内营养较常见的并发症之一。给予肠内营养时要注意输注的速度、温度、溶液的浓度。同时给予间断温开水冲洗营养管路。每4小时需检查患者有无胃潴留。如＞150 ml，表示排空不良，应予减量，加用促进胃排空药物，仍不改善者则应停输。

2.6 皮肤护理:患者因病情较重，管路多，前期无法下床活动，高热出汗，加上尿液和粪便的刺激，使皮肤组织极易破损。协助患者经常更换卧位，一般每2小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡。对易受压的骨隆突处，可用软枕，海绵垫等，以减轻对其的压力。保持床铺、被服清洁、干燥、平整。

2.7 心理护理:对于病情和预后的顾虑，患者往往会产生恐惧、忧郁心理，极易对治疗失去信心;尤其气管切开或气管插管行机械通气的患者，语言表达及沟通障碍，情绪烦躁。多与患者交流，指导患者保持积极乐观的情绪，增强战胜疾病的信心。

3 小结

牙周炎源性感染引起下行性坏死性纵隔炎，发病率低，病情发展迅速且凶险，临床上应引起足够的重视。早期发现、早期诊断、及时有效地引流、合理应用抗生素及术后有效的护理，是治疗其成功的关键［4］，能极大地提高下行性坏死性纵隔炎的抢救成功率。

［1］ 李 莉，胡 敏，董红革.牙源性下行性坏死性纵隔炎的治疗及护理［J］.中国口腔颌面部外科杂志，2013，11(6):499.

［2］ 邱仲玉，杨桂霞，葛 敏.纵隔脓肿开胸术后的观察与护理［J］.吉林医学，2013，34(25):5256.

［3］ 邱明玲，吉凤庆.异物性食管穿孔并发纵隔感染的围手术期护理［J］.护士进修杂志，2012，27(1):41.

［4］ 李文雅，张其刚，刘旭东，等.继发性纵隔脓肿的诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(4):375.