小儿鼾症行低温等离子手术的护理

叶爱钦，陈国郝 (福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建省耳鼻咽喉研究所，福建 福州 350005)

小儿鼾症在临床上很常见，儿童发病率为1%～3%。近几年发病率有上升［1］。若没有及时治疗，会引起分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎等并发症，甚至引起颌面部发育障碍、生长发育迟缓，影响小儿的智力发展。手术是治疗小儿鼾症的有效方法［1］。随着医疗技术的进步，由于等离子技术较传统手术方法具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻等优点，在临床上逐渐得到广泛的应用。临床思维是理性阶段的认识。研究思维方法的目的不仅是在于能够正确地反映临床的客观事实，而且还在于能指导临床实践［2］。将临床护理思维应用于小儿鼾症行低温等离子手术的临床护理实践中，从患者入院到治愈出院，根据疾病发展特点、护理过程中可能存在的护理问题，按照护理程序给予相应护理措施，并形成完整的疾病临床护理思维，取得很好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料:2013年6月～2013年8月，本组100例患者行低温等离子手术治疗，男77例，女23例，年龄3～12岁，平均(7.4±2.1)岁。主要症状:睡眠时打鼾、张口呼吸、间歇性憋气。平均住院天数(5±0.7)d。

1.2 方法:患儿均在气管插管全身麻醉下行等离子刀辅助下双侧扁桃体切除+腭咽成形和/或腺样体消融术。围手术期将临床护理思维应用于实践中，按照护理程序给予护理措施，做好相应的护理。

1.3 结果:经过精心护理，100例患儿术后伤口愈合良好、均无发生出血、感染等并发症、无发生一例医疗纠纷，术后2～3 d出院。

2 护理

2.1 术前护理护理思维:OSAHS患者在睡眠过程中随时可发生呼吸骤停，所以睡眠护理应贯穿于整个疾病的治疗过程中。术前保证患者呼吸道通畅，防止窒息，使患者能安全的接受手术，是各项护理中的重中之重。

2.1.1 心理护理:医疗恐惧是对医疗经历及相关事件的情感反应，是住院儿童常见的心理反应［3］。13岁以下儿童，大多数表达能力较差，对家长的依赖性强，因而与医护人员交往的主要为患儿亲属。患儿亲属的各种心理反应直接影响着患儿［4］。因此，术前心理护理包括患儿及家属。对于患儿，对医院环境陌生，往往对医护人员有恐惧、防备的心理状态，在入院时就应该热情接待，多给予鼓励、赞美，减轻或消除恐惧感，并根据患儿的不同年龄、不同的性格特点针对性的给予心理指导。对于家属，应该向家属解释手术的相关知识及配合的注意事项，共同鼓励患儿，帮助患儿树立战胜疾病的信心。

2.1.2 睡眠护理:OSAHS患者在睡眠过程中随时可发生呼吸骤停，所以睡眠护理应贯穿于整个疾病的治疗过程中。患儿要有家属陪伴，夜间要加强巡视病房，观察患儿病情变化。尽量采取侧卧位睡姿，有助于减轻症状。必要时夜间可给予持续低流量吸氧，提高对手术的耐受性。其中有1例患儿，中度呼吸暂停，夜间给予持续低流量吸氧，提高血氧含量，并给予持续心电监护，重点监测血氧饱和度情况。另外，此类患者慎用镇静剂和安眠药，以免呼吸抑制导致窒息的发生。经过精心护理，参与本研究的100例患者在术前均未发生意外，能安全的接受手术治疗。

2.1.3 术前完善各项准备:协助完善各项检查，包括心电图、胸片、CT以及血常规、凝血全套、临床化学检查等。指导患儿经常用漱口水漱口，保持口腔清洁。并注意防止受凉感冒。术前一天遵医嘱给予皮试。术前晚按照全身麻醉要求禁饮、禁食。

2.2 术后护理及护理思维:术后早期由于气管插管全身麻醉有可能造成喉头水肿，以及术后组织水肿、出血等因素，容易引起呼吸道梗阻，甚至窒息，所以术后观察患儿呼吸，保持呼吸道通畅，指导患者合理饮食，观察口咽部渗血情况是术后护理的关键。

2.2.1 一般护理:在患儿麻醉清醒前，要注意防止患儿出现坠床、拔除输液管道等意外事件发生，做好各项安全护理工作。清醒后，首先要向患儿祝贺手术顺利结束，用表扬、赞赏的语言、手势表示患儿手术配合很成功，同时鼓励患儿接下来要配合治疗和护理，以便早日康复。

2.2.2 体位:麻醉未清醒患儿取侧俯卧位休息，在口角处放置一个弯盘，有利于口内分泌物经口角流至弯盘。清醒后6小时可以取半卧位或侧卧位休息。

2.2.3 保持呼吸道通畅:术后1～2 d，喉头水肿及切口组织水肿、血肿明显，有可能造成呼吸困难，甚至引起窒息。保持呼吸道通常尤其重要。术后给予持续低流量吸氧，改善缺氧状况，严密观察患儿的呼吸情况，床边备好吸引器，以便及时抽吸口腔内分泌物和渗血，防止误吸。遵医嘱及时应用普米克令舒雾化吸入，达到局部消炎、消肿，减轻软组织肿胀效果。

2.2.4 观察并预防出血:扁桃体术后原发性出血好发于术后24 h内［5］。术后24 h内要严密观察患儿有无活动性出血。患儿未清醒前要严密观察患儿有无频繁的吞咽动作，警惕出血征象。清醒后要嘱咐患儿将口内分泌物吐在专门容器，以便于观察。针对不配合的患儿，清醒后仍要观察有无频繁的吞咽动作。手术当天，吐出的分泌物有少许血丝，属于正常现象。患儿尽量保持安静，避免哭闹，少说话，要轻咳嗽，避免反复做吞咽动作，以免咽部过于剧烈活动，诱发伤口裂开而出血。还可以给予颈部冰敷。要告知患儿及家属术后扁桃体窝由白膜覆盖保护创面，不可强行剥离白膜，否则会引起出血。并密切观察患儿的血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征，如有异常及时报告医生。术后第2天，若患儿咽部无渗血，要鼓励患儿多张口说话，防止术后伤口粘连、瘢痕挛缩。在100例患儿术后护理中，均未发生出血并发症。

2.2.5 饮食护理:术后因伤口疼痛许多患儿不愿进食而引起低血糖，同时会影响刀口愈合程度［6］。麻醉清醒6小时后，鼓励患儿进冷流质饮食，比如鱼汤、肉汤、牛奶等营养食物，根据小孩特性，还可给予适量冰淇淋。在营养支持的同时具有减轻疼痛防止出血的作用。但是，避免给予果汁等酸性、刺激性饮料，同时，避免用吸管进食，以免增加切口的负压诱发出血;第二天，如果咽部无明显渗血，白膜生长良好，可进半流质饮食，3天后进软食。本研究中患儿及家属依从性都比较好，能严格按照指导进食。

2.2.6 预防感染护理:等离子刀辅助术后扁桃体窝白膜覆盖，白膜色白，薄而光洁，具有保护创面作用，术后7～10 d内白膜会逐渐脱落。要注意观察白膜颜色，如果出现白膜污秽、厚薄不均，咽痛加剧，要注意有可能伤口感染。术后第2天，每次进食后给予西吡氯胺漱口液漱口，保持口腔清洁，预防感染。同时监测患儿体温变化。术后3 d体温突然升高或术后体温一直在38.5℃以上，要警惕伤口感染，及时报告医生，及时处理。

2.2.7 减轻疼痛护理:低温等离子技术具有术后疼痛轻优点，术后患儿疼痛一般在耐受范围内，极少数的患儿术后表示疼痛较明显，不能耐受。术后要及时评估患者疼痛程度，对于颈部冰敷后仍不能耐受疼痛的患儿，不能一味地强调患儿要忍耐，要及时报告医生，根据医嘱可给予适量止痛剂静脉滴注，达到减轻疼痛，使患儿舒适目的。有3例患儿术后诉疼痛明显，术后遵医嘱给予凯纷注射液加入生理盐水中静脉滴注，达到减轻伤口疼痛效果。其他患者无进行特殊的止痛措施，基本能耐受术后疼痛。

2.3 出院指导护理思维:患者出院后仍有可能发生感染及继发性出血，所以应该指导患儿及家属如何观察是否发生感染和出血，以及如何做好预防措施，这是出院指导的关键所在。

扁桃体术后继发性出血常发生于术后5～6 d，此时白膜开始脱落，由于进食不慎擦伤创面而出血［5］。所以要指导患儿及家属出院后2周内仍进软食，以后逐渐过渡到普食，避免硬的、带刺的、刺激性的食物。继续给予漱口水漱口，保持口腔清洁。注意保暖，预防受凉感冒。适当体质锻炼，增强免疫力。如出现体温高，白膜污秽、厚薄不均，咽痛加剧，经口吐出新鲜的血液，口唇、面色苍白等异常情况要及时就诊。

3 小结

根据小儿鼾症行低温等离子手术围手术期间可能发生的护理问题以及既往的护理经验，形成了该疾病的临床护理思维。不但可以指导如何护理，在临床护理过程中可能遇到的护理问题应该采取的预防措施，而且阐述了实施护理措施的原因，使患儿围手术期护理更加安全、更加全面、更加系统。针对该疾病，通过临床实践和总结，确定术前保持患者呼吸道通畅，观察患儿呼吸是护理的关键。术后呼吸道观察及并发症的观察及饮食指导均是护理的重点。出院指导中主要指导患者及家属了解感染、出血征象，掌握采取相应的预防措施。达到促进患儿早日康复的目的。

［1］ 杨培新，刘及.手术治疗小儿鼾症85例临床分析［J］.中外医疗.临床医学，2010，(24):75.

［2］ 沈雅芬.临床护理思维方式的理性思考［J］.中华护理杂志，2003，38(1):34.

［3］ 严 谨.住院学龄期儿童的医疗恐惧及其影响因素［J］.中华护理杂志，2000，35(10):584.

［4］ 刘 苓，汪昌玉，宋道岚，等.儿科住院患儿亲属的心理健康状况及护理对策［J］.中华护理杂志，2002，37(2):91.

［5］ 孔维佳主编.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第二版.北京:人民卫生出版社，2010:364.

［6］ 吴健健.儿童扁桃体摘除术前术后的心理护理［J］.吉林医学，2012，33(16):3553.