丁泽民治疗慢性便秘临证经验探析

丁曙晴金 洵丁义江

（1.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210001；2.南京中医药大学，江苏南京210029）

丁泽民治疗慢性便秘临证经验探析

丁曙晴1金 洵2丁义江1

（1.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210001；2.南京中医药大学，江苏南京210029）

慢性便秘是临床常见、多发的肛肠疾病，多属本虚标实而以虚证多见。对便秘的治疗，丁老强调“究其源”，以虚实为纲，次辨寒热，再辨脏腑气血。根据脏腑气血的状态，通补兼施，升降相应，温清并用。丁老善用益气养阴润肠、升降调理枢机之法治疗慢性便秘，佐以行气活血化痰，不轻易使用峻下之剂。临证注重辨证与辨病相结合，既从整体观认识慢性便秘的一般规律，亦随证采用个体化治疗方案。

慢性便秘 中医病机 中医药疗法 名医经验

丁泽民（1919—2014），江苏江都人，丁氏痔科第八代传人，从事中医临床、科研、教学70余载，为全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医，被中华中医药学会授予“国医楷模”称号。他创建了我国第一个中医肛肠学会并任首任会长18年，创建了我国第一个全国中医肛肠医疗中心——南京市中医院肛肠科。他提出“功能为先”的现代中医肛肠疾病重要诊疗理论，创立了分段齿形结扎疗法、定向分段挂线法、切开挂线缝合旷置术等术式，研制了30多种专科制剂，临床疗效显著。主持或参编多本肛肠病学、中医外科学著作，主持开展了卫生部及省市级课题数十项，其中13项成果获奖。

慢性便秘，中医曾使用“大便难”“后不利”“大肠结”等病名，指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，或便质干结，排出困难，或临厕努挣不出的病证[1]。本病在我国平均发病率较高，并呈逐年上升的趋势，严重影响患者的生活质量，目前治疗的主要方法为促动力剂、生物反馈和手术。长期使用蒽醌类泻剂会损伤肠道的结构和功能，加重便秘；生物反馈研究起步较晚，国内尚缺乏循证医学的数据，在某些方面还存在缺陷；手术治疗切除的肠段无法还原，需谨慎选择。丁泽民教授通过多年临证经验总结，认为慢性便秘患者病程日久，必以虚证多见，但本虚标实，病情复杂，需从整体观认识其病因病机，辨证与辨病相结合，随证采用个体化治疗方案。

1 “魄门亦为五脏使”辨病位

慢性便秘基本病变虽为大肠传导失常，但丁老认为其与脏腑经络、气血津液、精神情志皆有关，正如《素问·五藏别论》所言“魄门亦为五脏使”。张景岳对此解释为“大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。不独是也，虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使”。

心藏神，五脏六腑，心为之主，若心神失用，肠失“君命”，魄门启闭失常，可致便意缺乏或频频如厕而不果。肺与大肠相表里，主宣发和肃降，肺实气壅或肺虚气陷，升降失调，则上窍塞而下窍闭。肝主疏泄，疏布水谷精微，泄下糟粕，肝郁脾虚，大肠传导失职，则大便秘结，欲便不出。脾主升，胃主降，脾胃互为表里，脾胃升降失调，脾气不升，则生满，浊阴不降，则大便秘结。肾开窍于二阴，肾藏精而主五液，肾阴不足，则津液亏乏而便结；肾阳不足，下元虚衰，火不暖土而便涩[2]。

丁老认为魄门的“启闭”依赖“心神清明、肺气宣肃、肝气畅达、脾气运化和升提、肾精充盈和肾阳温煦”，五脏之间协调有序，互助互用，共同调控魄门的排便功能。而魄门启闭异常，浊气糟粕在体内蓄积日久，亦会影响脏腑藏泻功能和气机升降。因此“魄门亦为五脏使”很好地诠释了慢性便秘的病因发展及影响。

在此理论指导下，急先治魄门，缓后调五脏。大便秘结直接影响脏腑功能者，应先通便；多脏腑病变引起的便秘，当求其本，辨清脏腑病位，调理五脏。正如《素问·标本病传论》所说:“小大不利治其标，小大利治其本。”

丁老亦注重辨病与辨证相结合。辨病揭示疾病的本质和发展规律，辨证把握疾病现阶段的主要矛盾。对以便秘为主诉的患者，如便中夹有脓血黏液，或伴小腹隐痛、食少消瘦者，除了常规肛门指检外，还不能忽视内窥镜等检查排除结直肠肿瘤等。对于时有便意努挣频频而不出的患者，他也采用排粪造影、肛管直肠测压等生理学评估方法，动态了解排便动力、直肠感觉功能及顺应性等。

2 “本虚标实”揣病机

丁老认为慢性便秘临床症状复杂多样，除排便费力、排便时间延长、干硬便等与排便相关的主要症状外，患者也常见腹胀、口干、神疲、乏力、少气懒言、纳呆、畏寒等兼证，甚至失眠或情志异常等。慢性便秘是多脏腑功能失衡所致，属全身性疾病的局部表现。局部属实，全身属虚，为本虚标实，临床常见肝脾不调、肺脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚四证[3-4]。

脏腑本虚，以肺脾肾三脏为主。肺脾气虚则肠腑推动乏力，升降失常，中气不足（下陷）；脾肾阳虚，命门火衰，不能温煦脾土，中焦乏运，气血运行失常，日久则气血凝滞，痰湿血瘀等标实夹杂，使气机出入升降失常而致便秘。加之患者多治疗日久，峻下寒凉之品常用，脾胃已伤，寒湿痰浊内生。肺为贮痰之器，已成之痰壅积太阴，遏阻肺气，肺气郁而不得宣肃，脏病及腑，大肠不得顺降，糟粕潴留肠腑，形成便秘。因此丁老认为气滞、痰湿是慢性便秘常见的病理因素。

丁老对慢性便秘的辨证以虚实为纲，掌握主次，再辨寒热和脏腑气血。辨证时详细询问病史，四诊合参，尤其注意舌质和苔质的变化。慢性便秘患者舌色淡或黯，多为气血虚弱，寒凝血瘀；舌体胖大或瘦薄，多为脾虚气弱或肝脾不调；舌苔厚腻或光剥，多为湿滞痰凝或血燥津伤；舌绛苔黄厚而腻者，多为郁（瘀）热内生。

丁老认为慢性便秘有本虚标实、虚实夹杂的特点，治疗时应“究其源”，注意顾护正气，不可轻易使用芒硝、大黄等峻下之剂，否则虽可一时通导，却易致“虚虚实实”，使慢性便秘成为沉疴痼疾。

3 “益气润肠，疏和肝脾，温阳化痰”疗痼疾

3.1 益气润肠 丁老认为慢性便秘治疗中多“见秘则下”，过用峻下寒凉。因此，此类患者应“塞因塞用”，益气润肠。益气主要是补益肺脾之气，肺气足则清气上升，浊气自降，脾气足则能运化水谷，气血津液生化有源。老年便秘患者多见脾虚气弱、津枯血亏、肠道失濡，治疗时应以益气为主，同时养阴增液兼以润肠。丁老喜用黄芪、生白术、党参、生地黄、玄参、麦冬、当归、火麻仁、郁李仁、紫菀等，且喜重用黄芪和生白术。黄芪为补肺脾之气要药；白术苦而甘温，可健脾益气、温运脾阳；生地黄、玄参、麦冬合用意在滋阴增液；当归养血润燥滑肠；火麻仁、郁李仁为润下之要药，火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分，二药配伍可气血双调，增强通便能力；紫菀性温，味苦辛，为肺经润药。诸药合用，补润为通。

3.2 疏和肝脾 丁老认为饮食运化在脾，便溺疏泄在肝，肝脾不调，枢机不利，影响大肠传导。肝脾不调主要指肝郁脾虚，肝木乘脾。忧思抑郁等情绪与肝之疏泄功能密切相关，因此精神心理因素常与便秘的发病互为因果。临床表现为大便几日一行，多先硬后软，或先干后溏，排便不畅，平素易躁易怒，或思虑过多，常伴排便不尽、肛门坠胀，舌苔腻，脉弦细。治疗重点在于疏肝调理气机，多遣以柴胡、当归、白芍、香附、川楝子、枳壳、厚朴、槟榔、白术、茯苓、山药等，用柴胡疏肝散加减调理枢机，从肝论治。柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；白术配白芍，柔肝和脾、健脾润燥；香附开郁散气，槟榔辛温降泄，二者相配行气中寓降气；白术、茯苓、山药健脾助运；枳壳、厚朴宣肃肺气，开上窍以通下窍。诸药合用，疏和肝脾，标本同治。

3.3 温阳化痰 脾肾阳虚型便秘不仅见于年老体衰者，也常见于久用滥用泻药的年轻人。患者多长期依赖各种泻剂仍临厕努挣不出，便后乏力，面色白，畏寒肢冷，倦怠懒言，食少腹胀，甚至月事稀疏，难眠嗜卧等，舌淡胖、苔白厚腻，脉沉迟。丁老多遣以附子、干姜、肉桂、肉苁蓉、吴茱萸、薤白等，以温阳为主，补益为先，配伍半夏、茯苓、石菖蒲等，并佐以山药、葛根等滋阴之品，以阴中求阳。

此外，丁老认为慢性便秘的治疗还应适当佐以活血化瘀，“久病生痰”，“久病入络”，瘀血与痰浊一样，既是便秘形成的病理产物，也是导致便秘发生的病理因素。因此化痰的同时配伍当归、桃仁、桂枝等药，使瘀痰散，气机畅。

4 验案举隅

4.1 益气润肠治疗便秘

郭某，女，64岁。2005年8月1日初诊。

便意稀疏3年。患者缺乏便意，粪如羊屎，欲解不净，如不服泻药则7日一行，食少懒言，舌质胖嫩，边有齿痕，中有裂纹，苔薄，脉缓。诊为:便秘，脾虚气弱型。治拟益气润肠，增液行舟。处方:

太子参15g，生白术20g，炙黄芪20g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，火麻仁10g，郁李仁10g，炙甘草3g。7剂。水煎服，每日1剂。

复诊（2005年8月8日）:患者服药后症情有所缓解，但大便仍干结。嘱其完善各项便秘检查，包括结肠运输试验、钡灌肠、排粪造影、肛管压力测定、乳果糖氢呼气试验等。结肠运输试验显示:结肠乏力。排粪造影加钡灌肠提示:直肠黏膜脱垂伴会阴下降。辨证不变，加强益气润肠之力。处方:太子参15g，生白术30g，炙黄芪20g，升麻10g，柴胡10g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，白芍10g，茯苓10g，火麻仁10g，郁李仁10g。7剂。水煎服，每日1剂。

三诊（2005年8月15日）:用药后症情明显好转，大便较前通畅。舌淡红不干，苔薄白，脉细。药证相符，继从原治。处方:太子参15g，生白术30g，炙黄芪20g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，茯苓10g，槐角12g，防风10g，神曲10g，炙甘草3g。7剂。水煎服，每日1剂。服药后临床症状消失。[5]156

按:丁老认为慢性便秘具有本虚标实、虚实夹杂的特点，治疗时应“究其源”。本案患者罹患便秘日久，病程漫长，长期服用泻药以助排便，然泻药多苦寒败胃，久服不仅效力减弱，更有脾胃耗伤之弊。脾胃耗伤则中焦运化乏源，故见食少懒言、舌质胖嫩边有齿痕、苔薄脉缓等一派中焦虚羸之象。脾虚水谷精微不足以布散周身，充养肺气，日久肺气虚弱，肺脾两伤。治疗当标本兼顾，以补虚为要。便秘治疗不可急功近利，妄用攻伐之剂，以取速效。属肺脾气虚者，当取丁老益气润肠之法。初诊以补益脾肺、益气生津之太子参为君药；生白术健脾生津，炙黄芪补气升阳，二药合用配伍太子参补益之效大增，共奏补脾肺之功。玄参、生地、麦冬三药为吴鞠通增液汤原方，滋阴润燥，增水行舟，共为臣药；火麻仁、郁李仁为润下之要药，火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分，二药配伍可气血双调，增强通便能力，为佐药；炙甘草补气生津，调和诸药，为使药。诸药相合，共奏补气润肠之功。二诊患者服药后症情有所缓解，但大便仍干结，说明药已对证，故生白术加量至30g以增其健脾生津之力，另增柴胡、升麻升发脾胃清阳，茯苓降泻浊阴，气机调畅则肠腑推动有力。三诊症情明显好转，大便较前通畅，故去柴胡、升麻防其耗气伤津之弊，另加槐角以清补益药所生之郁热，防风祛风胜湿制约玄参等滋腻之性，神曲健脾消食，终获殊功。本案中丁老生白术用量较大，二诊和三诊都用到30g，盖因丁老在长期临床实践中发现生白术治疗各种便秘均有良好的疗效。白术不论与凉润之生地配伍，还是与燥热之姜附配伍，均可保持其通便作用，能使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出，并不引起腹泻。使用白术作为通便药时，可根据辨证适当配合凉润或辛温之品，则疗效更佳。丁老在临床治疗便秘时多用生白术，健脾止泻多用炒白术。现代药理研究亦显示，白术水煎剂对于慢传输型便秘有着良好的疗效。

4.2 温阳散寒治疗便秘

金某，男，61岁。2005年8月25日初诊。

排便困难4年。患者便结如栗，虽便意频频，但临厕不出，常使用开塞露，但用后腹痛无力。平素四肢不温，腰膝酸软，口淡不渴，形瘦面白。舌有紫气，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，以中根为甚，脉沉细。诊为:便秘，脾肾阳虚型。治拟温阳散寒，行气助运。处方:

附子10g（先煎），干姜10g，肉桂6g（后下），薤白10g，厚朴10g，茯苓10g，石菖蒲6g，泽泻6g，山药10g，葛根10g，炙甘草3g。7剂。水煎服，每日1剂。

复诊 （2005年9月2日）:7剂药后症情缓解，大便日行1次，质不干，能一次排空。原方有效，继从原治。原方原量，再进7剂后痊愈。[5]159

按:本案患者年逾花甲，命门火衰，火不暖土，脾阳不振，故见平素四肢不温、腰膝酸软、脉沉细；气血运行失常，故见形瘦面白；日久则气血凝滞，痰湿血瘀等标实夹杂，故见舌有紫气、舌体胖大边有齿痕、苔白厚腻以中根为甚；患者治疗日久，峻下寒凉之品常用，脾胃已伤，寒湿痰浊内生；肺为贮痰之器，已成之痰壅积太阴，遏阻肺气，肺气郁而不得宣肃，寒痰内生，故见苔白厚腻；脏病及腑，大肠不得顺降，糟粕留于肠腑，形成便秘，故见便结如栗，虽便意频频，但临厕不出。本案虚实夹杂，治疗当虚实兼顾，以温阳为要。患者下元虚惫为本，寒痰血瘀为标，丁老以温阳化痰法治之。处方以大辛大热之附子为君药，虞抟称其“禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳……引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”，温补下元，破阴回阳；干姜温中散寒、回阳通脉，肉桂补火助阳、鼓舞气血共为臣药。三药合用，辛通阳，暖命门，温坎水，破阴凝。薤白温阳通滞、化痰散结，厚朴消胀除满、燥湿化痰，茯苓、泽泻利湿泻浊，菖蒲化湿豁痰，共为佐药。葛根生津止渴，山药兼补肺脾肾三阴。患者一派寒相，当予温阳为主，但久病阳损及阴，亦需少佐滋阴润肠之品，以阴中求阳，故方中同时佐以山药、葛根，获效明显。甘草调和诸药，制约附子、菖蒲之毒性，使药效更为持久缓和，与葛根、山药共为使药。

5 结语

丁老认为便秘病变部位虽在肠腑，但临证应强调整体辨证，辨证与辨病相结合，以整体观认识便秘的发生和演变过程。同时遵循“通补兼施，升降相应”的原则，即处理好“通”和“补”的辩证关系，抓住因久病致正虚邪实的主要矛盾，做到补而不滞，通而不伤正。“通”既指通腑降浊，也指去除机体气滞血瘀痰凝的状态，因此可以灵活采用行气、活血、化（燥）湿、利水、温阳、滋阴、润肠等治法。丁老祖传中医，但从来不排斥现代医学，他将慢性便秘的各种动力学和影像学检査技术如肛管直肠测压、盆底肌电图、乳果糖氢呼气试验和结肠镜等引入中医肛肠学科中，互相补充，提高诊断水平。正是这种与时俱进、继承创新的精神，使得丁老创立的南京市中医院肛肠学科得以传承和发展。

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）.胃肠病学，2013，18（10）：605

[2] 杨勇，丁曙晴，丁义江.试探“魄门亦为五脏使”与功能性便秘.新中医，2012，44（7）：184

[3] 丁义江.丁氏肛肠病学.北京：人民卫生出版社，2006：149

[4] 郭荣，丁义江，张建淮.慢性功能性便秘诊断和中医证型的量化研究.中华中医药学刊，2011，29（12）：2817

[5] 王业皇.丁泽民学术思想与临证经验研究.南京：东南大学出版社，2007

R256.35

A

1672-397X（2015）08-0001-04

丁曙晴（1973—），女，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，丁义江全国名老中医传承工作室负责人，“丁氏痔科”第十代传人，研究方向：中医治疗便秘等肛肠科疾病、失禁等盆底疾病。

丁义江，主任医师，教授，博士生导师。njgczx@gmail.com

2015-01-20

编辑：吴 宁

2010年国家中医药管理局丁泽民全国名老中医传承工作室建设项目基金资助；2012年国家中医药管理局丁义江全国名老中医传承工作室建设项目基金资助