苓桂术甘汤治验4则

丁艳霄

（武汉市东湖医院内四科，湖北武汉430074）

苓桂术甘汤治验4则

丁艳霄

（武汉市东湖医院内四科，湖北武汉430074）

苓桂术甘汤 结核性胸膜炎 肝硬化腹水 中风 心包积液 验案

苓桂术甘汤出自《金匮要略》和《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。《金匮要略》记载:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《伤寒论》也记载:“伤寒若吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”主要用来治疗痰饮引起的病证，笔者循“病痰饮者，当以温药和之”的古训，运用该方治疗结核性胸水、肝硬化腹水、中风后口角流涎、心包积液，效果确切，现报道如下。

1 结核性胸膜炎伴胸水

李某，男，58岁。2014年3月14日初诊。

右侧胁肋部胀痛1月。患者诉1个月前出现右侧胁肋部胀痛，在外院查胸片提示 “右侧胸腔积液”，行胸腔穿刺，抽取胸水发现结核杆菌。行正规抗结核和胸腔穿刺抽胸水治疗，胸水未完全消除，仍时感胀痛，口苦，食之无味。舌淡红、苔白腻，脉弦细。中医诊断:“痰饮”之“悬饮”，证属肝郁化热、伤脾生湿。治法:温化痰饮，健脾利湿。方以苓桂术甘汤化裁。处方:

茯苓、薏苡仁、黄芪各30g，桂枝、白术、当归、白芍、法半夏各15g，柴胡、甘草、生姜各10g。水煎服，5剂。

3月20日复诊:诉夜间尿多，起夜4~5次，胸胁胀痛大减，食欲好转，口苦消失。舌红、苔少，脉沉细。遂于上方去法半夏、柴胡，加枸杞、沙参、麦冬各15g，再投5剂。诸症俱消。复查胸片提示胸水消失。嘱患者继续正规抗结核治疗，并口服理中丸4丸，每日3次善后。多次随访，未诉不适。

按:结核性胸膜炎由结核杆菌引起，如出现咳嗽、咯血、潮热、盗汗，属肺痨范畴，肺痨多以阴虚为常见。该患者并无肺痨之表现，而表现为胸胁胀满、口苦、脉弦，颇似“小柴胡汤证”，但患者纳差、苔白腻、脉弦细，说明有脾虚生湿之像。患者右侧胸腔积液，《景岳全书》指出:“肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右。”《幼幼集成》也指出:“左右者，阴阳之道路也……阳从左升，阴从右降。”因此，本病病机与肝郁化热伤及脾、肺，脾失健运、肺失通条有关，故以苓桂术甘汤加减。方中茯苓、薏苡仁、黄芪健脾利水，同时还兼“培土生金”之功。桂枝、白术、当归、法半夏均为温性药物，遵“当以温药和之”之要旨。其中桂枝归肺与膀胱经，以宣肺气，气行则水行；柴胡理气，载药直达肝胆之位；生姜化饮；甘草调和诸药。因此，本病初期尽管有温热之象，借助此象配合温热之药，热热叠加，促饮速除，故见效甚快。二诊时，舌红苔少，考虑与温药太过及火热伤阴有关，故减法半夏、柴胡之温药，加枸杞、沙参、麦冬之养阴药，一为健运中土，斡旋中焦之枢纽，二为“阴中求阳”，三为补脾肾之阴，免伤阴太过。诸药合用，药证合拍，效果显著。

2 肝硬化腹水

巴某，男，54岁。2014年4月14日初诊。

腹胀、腹水2月。患者既往有慢性乙肝病史15年。2月前因感腹胀，查B超提示肝硬化、腹水。近10日来，腹胀加重，腹部胀大如鼓，双下肢水肿，不欲饮食，动则喘气，行动困难。舌质淡红、苔白滑，边有齿痕，脉沉细。中医诊断:“鼓胀”，证属“肝脾不和，水湿停留”。治法:调和肝脾，行气利水。予以苓桂术甘汤联合逍遥散加减。处方:

茯苓、黄芪、薏苡仁各30g，白芍、炒白术各20g，木香、佛手、当归各15g，红参、桂枝、柴胡、炙甘草各10g，薄荷、砂仁各6g。水煎服，先投7剂。

4月22日复诊:诉腹胀明显减轻，喘气好转，每日尿量约3000mL，频繁矢气。舌淡红、苔薄白，脉弦细。上方去柴胡、佛手、薄荷，加沙参、麦冬、菟丝子、枸杞各15g，再投7剂。

药后复查B超提示少许腹水，腹胀消失，食欲好转。

按:肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴。鼓胀为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一，说明本病为临床重证，治疗较为困难。《医碥·肿胀》曰:“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”因此，本病是气、血、水杂合而致。利水药物多选用具有利水、行气作用的药物[1]。本病缘起肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，水湿内停。气滞则血瘀，“血不利则为水”，水、血不利则气滞更甚，如此则病情反复而加重，最终虚虚实实，治疗棘手。在治疗上要攻补兼施，气、血、水共治，缺一不可。本病病位虽在肝，但与肺、脾、肾密切相关。尽管患者水肿明显，《景岳全书·肿胀》所云:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病”，但是如从水肿入手，不能达到疏肝之功。而脾属中焦，为全身气、血、水交通之枢纽，从脾入手，可协调肝、脾、肾，疏通气、血、水。苓桂术甘汤温阳利水，逍遥散为调和肝脾之经典方。方中茯苓、黄芪、薏苡仁利水；木香、佛手行气；当归活血；红参、白芍大补脾胃之气，与木香、桂枝、柴胡、薄荷、砂仁相伍，补中有散，散中含补，此为攻补兼施之法。复诊时，患者症状好转，去柴胡、佛手、薄荷，防止行气太过，加沙参、麦冬健脾胃，菟丝子、枸杞滋补肝肾，遵“肝肾同源”之理。

3 中风后口角流涎

王某，女，52岁。2014年5月13日初诊。

患者有高血压病史20余年，肥胖体质。1月前突然出现口角歪斜，流涎不止，查头部CT提示“脑梗死”。经过针灸等治疗，无明显好转。舌质暗红、苔白腻，脉濡缓。中医诊断:中风后遗症，证属“脾虚痰饮内停”。治法:健脾化饮，活血利湿。方以苓桂术甘汤联合补阳还五汤加减，处方:

茯苓、薏苡仁、黄芪、地龙各30g，桂枝、白术、当归、川芎、赤芍、白芍各15g，桃仁、红花各10g，生姜、甘草各6g。水煎服，7剂。

5月21日二诊:诉仅夜间睡眠时少许流涎，口角歪斜略有好转。舌质暗、苔薄白，脉弦细。上方加红参、川牛膝各10g。再予7剂。

5月29日三诊:未再流涎。予补阳还五汤联合六君子汤、苓桂术甘汤等方制成蜜丸善后。

按:脑梗死属于“中风”范畴，结合该患者症状体征，当属于“中经络”。《素问·通评虚实论》指出:“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”患者形体肥胖，多湿多痰，痰湿阻滞经脉，故口角歪斜。《素问·调经论》说:“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”痰湿循口角而出，故流涎。《灵枢·经脉》记载:“胃足阳明之脉……还出挟口，环唇，下交承浆……属胃络脾。”故使用苓桂术甘汤温化痰湿，补阳还五汤补气活血。方中茯苓、薏苡仁、黄芪健脾益气利湿，桂枝、白术温阳化饮。中风的发生，亦可因“风”“火”“痰”“瘀”“气”“虚”六类病理因素的变化而出现玄府流通障碍、玄府郁滞或闭塞[2]，故用桂枝发汗解肌，通玄府。痰饮内停，必阻气血运行，故用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。但湿邪多黏滞，非灵动走窜之地龙难以消磨，故加地龙，以搜风剔络祛痰。二诊病虽有好转，但诸症仍在，加红参大补脾肾之气，川牛膝引水下行。气行则血行，血行则水利，水利则湿除。

4 心包积液

周某，女，45岁。2014年5月14日初诊。

患者尿毒症行血液透析5年，近1周感胸闷，活动后喘气，双下肢无水肿。查脑钠肽（BNP）正常，心脏彩超提示“心包积液”。舌质暗红、苔黄腻，脉弦细。中医诊断:“痰饮”，证属“脾肾阳虚”。治法:温运脾肾，化气行水。予苓桂术甘汤联合肾十味，处方:

茯苓、黄芪各20g，桂枝、白术、枸杞、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、盐巴戟肉、盐杜仲、骨碎补、川断、仙茅、沙苑子各15g，红参、瓜蒌、薤白、木香各10g，生姜、甘草各6g。水煎服，先投7剂。

5月22日二诊:患者胸闷、喘气明显缓解，效不更方，再投10剂。

6月3日三诊:患者复查心包积液消失。再将上方化裁制成蜜丸以善后2月。嘱患者规律血液透析，控制水的摄入。随访至今，多次复查无心包积液。

按:心包积液是血液透析患者常见的并发症，与透析不充分、肝素的使用有一定关系，严重时可填塞心包，导致患者猝死。古籍《医贯》说:“心之下有心包络，即膻中也，象如仰盂，心即居其中。”《灵枢·胀论》也说:“膻中者，心主之宫城也。”可见，中西医均意识到心包的重要性。尿毒症透析患者多无尿或少尿，因此单纯利水之法见效较差，故予以苓桂术甘汤温化水湿。方中茯苓健脾利水；桂枝温通经脉，助阳化气；白术燥湿利水；“久病及肾”，肾为水脏，故配合李可老中医之经典肾十味，补肾精、温肾阳，以蒸化水液；红参大补元气，桂枝助红参之阳并化气，助瓜蒌、薤白宽胸散结，以行气滞；《灵枢·经脉》记载“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”，故加木香通行三焦。此方补中有散，散中有补，故疗效颇佳。

苓桂术甘汤虽然主要治疗痰饮之证，但根据中医学之“同病异治”、“异病同治”的理论，本方所治疾病颇多。本文中四个典型病案，皆与水湿痰饮有关。胸腔积液、腹水、口角流涎、心包积液等均为水邪的外在表现，究其病因，不外乎与肺、脾、肾有关，但均表现为虚实夹杂，因此水湿痰饮主要责之于脏腑虚损，正如《内经》所云:“正气存内，邪不可干。”气、血、水乃人体正常物质，其中某一项病变，必然会影响到其他两项。治疗上还是着重调理肺、脾、肾，兼顾气、血、水。肺主气，脾生血，肾主水，故调理肺、脾、肾为本，治疗气、血、水为标。如此标本兼顾，则效果甚佳。方中茯苓归脾、肾经，调脾肾而行水；桂枝归肺经，化气行气血；白术归脾经，益气健脾、燥湿利水。另外，白术有收涩之功，可以防止桂枝发散太过。甘草归心、脾、肺、胃经，补脾益气，润肺，调和诸药。因此，苓桂术甘汤除温化痰饮功效之外，还有调气行血利水之效。临床上应详细参详，灵活运用，方能获佳效。

[1] 佟雪飞，郭海军.肝硬化顽固性腹水的治则方药浅析.江苏中医药，2014，46（1）：65

[2] 何婷婷，陈维铭，钱涯邻.论缺血性中风血脑屏障病变玄府病机.江苏中医药，2015，47（1）：8

编辑：吴 宁

R289.5

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1672-397X（2015）08-0054-03

丁艳霄（1974—），男，本科学历，主治医师，研究方向：中西医结合治疗内科疾病。doctorbym@163.com

2015-04-13