发展中国家外军学员肛肠外科临床教学方法

楼 征，张 卫，傅传刚，卓冬兰，李 丽，沈洪兴，赵志青

(1．第二军医大学长海医院外科及野战外科学教研室，上海 200433;2．第二军医大学长海医院肛肠外科，上海200433)

留学生的临床带教工作是留学生教育的重要内容。随着发展中国家经济水平的不断发展、军地肛肠外科疾病发病率的不断上升［1］，许多发展中国家指派军队学员来本院肛肠外科学习。但在肛肠外科这类特殊科室临床学习中，发展中国家外军学员的临床教学，尤其是在实际带教过程中面临许多困难，是军医大学附属医院面临的一项新的课题与挑战［2］。

1 发展中国家外军学员肛肠外科学临床教学的难点

1．1 语言和训练背景的差异 不同国家军队学员的语言和文化背景存在相当大的差异。比如朝鲜学员往往有一定的汉语基础，但英语水平较低;而非洲学员往往无汉语基础，其英语书面表达往往比较标准，但口语有较重的地方口音;导致教师与学员之间存在交流障碍，影响临床教学质量。此外，不同国家军队学员的医疗技能水平参差不齐，如部分学员已在本国接受初步的专科培训，掌握基本技能，而有的学员基础较差。有的经过正规培养，有较好基础;有的学历较低;有的是“半路出家”，虽有一定的临床经验，但缺乏专科正规和系统地培训。

1．2 临床教学模式单一陈旧 在外军学员肛肠外科临床教学中，由于教学经验少，因此，很多临床医学院仍然采用传统的教学模式LBL(Lecture－Based Learning)，由于发展中国家外军学员本身特点，导致相关临床带教过程中的特殊问题、肛肠外科学新进展和新疗法等问题很少涉及。这种带教模式导致学员的参与性差，临床分析、解决问题能力提高缓慢，对新技能、新进展缺乏了解。

1．3 肛肠外科的特殊性导致临床教学资源相对匮乏

肛肠外科不同于其他学科，有其特殊性。如对于女性患者而言，由于隐私部位暴露，而面对的又是外国人，往往不愿意配合临床教学。

2 做法和体会

2．1 以人为本 因人施教 每个国家拥有自己的历史与传统文化，同时外军学员来自不同层次的医院，其医学教育程度、临床水平等参差不齐，要做好临床带教工作，首先就要了解这个国家的文化和留学生背景资料。本院通过多种途径了解各个国家的风土人情，避免因为文化背景差异而产生不必要的误会，为顺利开展临床教学工作奠定良好的基础。同时，充分了解每位外军学员详细背景资料如教育及工作经历、临床工作情况、希望学习的主要内容和方向等，掌握其诉求，为以后的临床教学中做到因材施教提供参考。在临床教学过程中，本院将学员编入各个主诊组，专门指定高年资主治医师以上人员进行“1对1”带教，参与主诊组的日常医疗工作，并因人而异制定不同培养计划。对基础较好的留学生，重点放在操作正规化培养和较大难度的技术提高上。对基础较差的则重点加强基本理论、基本知识和基本操作的培训，采取手把手教，使其扎实稳固地打好基础。另外，鼓励学员利用课余时间参加科学研究和其他临床教学外活动，取得良好效果，如在教员的指导下，一名来自塞拉利昂的学员在《World journal of surgery》上发表学术论文。

2．2 多种教学模式灵活运用 在教学过程中，除了使学员全面掌握专科知识和基本专科操作技能外，还着重强调自学、沟通、信息获取等多种能力的培养。为了达到上述目的，本院采取:①双语教学模式。采取汉语和英语的双语教学模式，对部分有一定汉语基础、对汉语学习积极性高的留学生采取适当比例的汉语临床教学，显著提高外军学员的学习积极性和参与度，活跃课堂气氛。同时，通过一段时间的训练，部分学员可以用中文与患者进行沟通、病历书写及病例讨论等。②角色互换教学法。由于来自发展中国家，部分学员有一定自卑心理，本院采取早交班时间让外军学员进行英文交班，给其锻炼机会，并安排留学生利用5～10分钟时间给科室医师进行专业英语讲解，把工作中的每一个环节及场景都能用英语表达出来，提高学员的自信心，同时激发其积极性，也为科室医师专业英语水平的提高做尝试。在临床病例分析中，由学员执行教员角色，完成临床教学查房过程，最后由教员进行讲评。通过角色互换教学后，显著激发外军学员对临床教学的参与性和互动性，提高教学效果。③案例教学法(Case－Based Learning，CBL)。该教学法以病例为先导，以问题为基础，为学生提供一个临床环境，明显帮助学生形成临床思维结构［3－4］。例如采用案例教学法分析低位直肠癌外科诊治的临床思路及处理方法，达到学员在病例实战中快速掌握低位直肠癌诊治方法的教学目的。④循证医学教学法(Evidence－Based Medicine，EBM)。其核心思想是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，制定治疗方案或指南都应根据现有的、最好的研究结果进行。在讲解肛肠外科疾病治疗新理念时，采取EBM原则，如直肠癌的新辅助放疗，选择合适病例，其优缺点各有什么，与术后放疗相比，其局部复发率和远期生存率有无循证医学证据。又如对于结直肠癌的腹腔镜手术治疗，其近期和远期疗效是否具有循证医学证据等。通过EBM使外军学员对肛肠外科学的新进展和新疗法有充分而清晰的认识。

2．3 临床患者的带教前沟通 由于文化、自我保护意识的增强等原因，相当一部分临床患者对外军学员的临床操作存在顾虑，同时由于语言原因导致无法进行医患交流，导致许多患者拒绝外军学员为其进行任何操作，这势必导致临床教学资源的匮乏。针对这一情况，在进行带教前与患者和家属进行耐心、细致的解释与沟通，并讲明该学员的任何操作都会在教员亲自带教下进行，做到放手不放眼，一般经过这样的解释工作，患者都会欣然接受临床带教，有效缓解临床教学资源匮乏的难题。

2．4 多媒体教学的联合运用 肛肠外科学是一门实践性很强的学科。通过多媒体的形式能让学员更易理解教师的授课内容，避免语言沟通问题而影响教学效果。例如在讲解结直肠血供分布时，采取计算机多媒体辅助教学，使不同部位结直肠的血供情况生动直观地展现在学员面前。通过录像生动展示支架置入术后结直肠癌导致的梗阻即时缓解，加深学员对疾病的认识，并留下深刻的印象，取得良好的教学效果。此外，多媒体教学中可以添加临床实践中未见到的病种，从而弥补教学病种缺乏的不足。

2．5 突出中国元素和军事特色 发展中国家外军学员来中国学习的目的一方面是学习中国军队先进的医疗技术，并将其带回本国，服务本国军队;另一方面是增强对中国军队和中国的了解，增进两军、两国之间的友谊。因此，将具有中国特色的诊疗方案内容列入教学课程，比如将部队常见肛肠疾病的中医中药治疗项目纳入教学课程，让外军学员在课堂之后，能够根据本国军队的实际情况制定出相应的治疗方案，深受外军学员的喜爱。

［1］ Bishehsari F，Mahdavinia M，Vacca M，et al．Epidemiological transition of colorectal cancer in developing countries:environmental factors，molecular pathways，and opportunities for prevention［J］．World J Gastroenterol，2014，20(20):6055 － 6072．

［2］ Meaney，Peter A/PA．，Topjian，et al．Resuscitation training in developing countries:a systematic review［J］．Resuscitation，2010，81(11):1462－1472．

［3］ 文 凯，廖和和，袁 泉，等．浅析以病例为基础的教学模式在临床实习教学中的应用［J］．西北医学教育，2007，15(4):749－750．

［4］ 欧三桃，陶瑞宇，刘 琦，等．CBL教学模式在肾内科留学生临床实习中的应用［J］．西北医学教育，2013，21(5):937－939．