“和平方舟”号医院船卫勤演练救治能力测算及优化

田丽丽，朱 敏，陈永鹏，曲 佳，孙 强，赵嘉华

(海军总医院转化医学中心，北京 100048)

“和平方舟”号医院船的入列服役，已成为我海军乃至我国海上卫勤保障的核心和医疗救护的主力平台，且构建战时海上伤病员立体救治与后送体系的关键，其设计功能定位在战时大批量海上伤病员通过性救治任务。在医院船执行历次重大任务过程中，均穿插进行多次卫勤演练。本文对历次卫勤演练数据进行收集，模拟测算医院船战时卫勤保障能力，并对能力优化的影响因素进行研究，以期分析提升医院船战时救治能力的关键环节。

1 资料与方法

1．1 资料来源 研究资料主要来源于2009—2013年医院船历次卫勤演练中所通过的“基本”或“典型”伤员的医疗文书和导调文书，包括各组室登记本、伤票、野战病历、医嘱、各种临时记录单、伤情卡等，以及部分组室和部门的汇总统计材料。

1．2 研究方法 根据演练中通过50例、100例、300例(均指未计算其中烧伤救治需求量的病例)典型伤员时实际情况进行资料整理，按救治时效性要求，典型伤病员中的轻伤员和术后稳定伤员在普通病房救治，重伤员及术后情况不稳定伤员在重伤病房救治，ICU救治重伤病房无法救治的伤员。其中，每批轻伤员在4小时内实施处置，每批重伤员在2小时内实施处置。每日演练结束后，从各类登记记录中抽取医务人员记录、医疗耗材消耗记录、观察员时间记录等数据，测算不同手术和损伤类型伤员在不同组室处置平均时间，推断伤员平均通过时间与医疗资源消耗情况，并测算不同医务人员配置是否足以完成伤员救治工作。50例、100例、200例和300例伤员都是基于100例各种不同的典型伤员设置，代表可能需要的最大展开范围，基本上包含了各种手术类型和损伤类型，因此在结果分析上以100例伤员通过情况为重点分析对象。由于文章篇幅有限，未对50例伤员、200例伤员和300例伤员罗列各病房的详细分析数据，仅将分析结果进行阐述。

2 结果与分析

2．1 100例典型伤员首日通过模拟结果

2．1．1 普通病房救治能力模拟结果 普通病房的伤员多为伤情较轻或术后稳定伤员，故按4小时内实施处置计算(加上收入医院船前的2小时，共6小时，符合优先处置和早期治疗的要求)。模拟结果包括2个方面。

一是普通病房医师救治能力模拟。普通病房所需的医师操作时间约为14小时(819分钟)。由于记录和统计不全，实际所需时间应不低于14小时。100例典型伤员中的轻伤伤员和术后稳定伤员通过时，配置4个医师岗位(14小时/4小时=3．5≈4)可按时完成该次模拟救治的工作量。由于需轮换休息，4个岗位需6～8名医师。处置这些典型伤病员，对医师专业结构的要求主要是普通外科和急诊外科专业，或具有相关专业临床经验和知识。因此，应以外科医师为主，其次是急诊内科专业。另外需要配属眼科、口腔科、颌面外科和耳鼻咽喉科医师。虽然从工作时数计算，需要6～8名医师，但从实际陆地医院处置类似伤病员计算，所需的医师更多。

二是普通病房护士救护能力模拟。普通病房所需的护士操作时间约为16小时(983分钟)。设4个护士岗位(16/4=4)可在4小时完成该次模拟救治的工作量。4个岗位需8～12名护理人员满足持续病情观察、生活护理和轮班的需要。普通伤病房多为二级护理，大部分可生活自理，产生的生活护理需求量较小。历次演练抽组方案中护士人数配置较少，依据模拟结果，按现有人员抽组方案仅能在伤员上船初期短时间内(数小时)满足救治需求。

2．1．2 重伤病房救治能力模拟结果 重伤病房收治的伤员多为伤情较重或术后伤情不稳定的伤员，按救治时效性要求，重伤病房每批伤员宜在2小时内实施处置，模拟结果包括2个方面。

一是重伤病房医师救护能力模拟。重伤病房所需医师操作时间约为31．27小时(1 876分钟)。由于记录和统计不全，按32小时计。假设全部伤员一批到达，则需要16(32小时/2小时)个医师岗位，才能满足及时处置的要求。如伤员分批到达，时间间隔2小时以上，则分两批收容时所需医师岗位为8个，以此类推，分四批收容时所需医师岗位为4个。多数演习中100名典型伤员分为4批，但未严格控制间隔时间，其实际效果介于3～4批收容之间，故估算结果所需医师岗位为6个，共9～12名，以急诊外科、创伤外科或普外科医师为主，有条件时应配置胸外科、骨科、神经外科专科医师，以及具有复苏急救经验的内科医师。

二是重伤病房护士救护能力模拟。重伤病房所需护士操作时间约为32小时(1880分钟)。设8个护士岗位(32/4)可在4小时完成该次模拟救治的工作量。8个岗位约需12～16名护理人员满足持续病情观察、生活护理和轮班的需要。重伤病房多为一级级护理，大部分不能生活自理，需求量较大。按每个一级护理需要1小时计算(除去治疗操作和每周重复的内容)，在实际模拟演习中收容24例一级护理伤员，需要24小时护理时间，正好相当于1个特级护理所需时间。目前医院船编制重伤组护理和卫生人员10名，在非持续工作状态，或仅救治一日的条件下可满足需求。如需数日连续工作，或有特级护理伤员，或在批量伤员集中到达，或同时收治8～10名以上的伤员时，不能满足时效救治的需求。(注:一级护理时间超过1小时，包括:观察病情30分钟;护理记录10分钟;皮肤护理10分钟;口腔护理5分钟;测体温4分钟;送饭、便器、药3分钟。)

2．1．3 ICU病房救治能力模拟结果 ICU的救治能力在历次演练中未能很好地反映。因为，重伤员的第一次处置措施和医嘱主要在手术室和重伤病房产生，在ICU中难以模拟复杂的伤情变化和并发症，因此相应的处置和救治时间也不能准确产生。目前的演练模拟方法仅能在个别伤员或个别典型伤类中实现救治全过程模拟，而不能满足批量伤员救治时每个伤员，尤其是重危伤员的救治全过程的模拟。

按原国家卫生部的规定，ICU配置2个医师、3个护士管1张床。医院船按照此规定执行，现有编制远远不够。在承担舰队遂行保障，收治批量重伤员时，如果主要承担术后复苏期监测任务，则医务人员可减少一半以上。如果还要承担重伤员抢救复苏任务，可在批量伤员到达时需增加人员，临时加强配置。

2．2 50例典型伤员首日救治模拟

50例典型伤员虽然首日所需要的操作时间也接近100例的1/2，但医务人员岗位不宜随之减半。因为100例伤员救治时同样需要展开基本的或必须的组室，因此除了床位减半以外，总的医务人员岗位必然超过1/2。

2．3 200例典型伤员救治模拟

200例典型伤员收治模拟演练，是在第一日收治100例基础上，第二日再收治100例典型伤员。

2．3．1 医师救治能力模拟 与100例伤员首次处置时间相比，除了在重伤病房，200例典型伤员首次处置所需的医师操作时间没有明显增加，增幅为8%(2 809/3 045)，是对重伤病房之前处置过的较多住院伤员维持治疗和伤情变化所产生的诊疗操作。因此在配属医师有限的情况下，可以100例的抽组方案为基础，在连续收治较大批量伤员时，临时抽调医师重点加强重伤病房。

2．3．2 护士救护能力模拟 与100例首日需求时间相比较，200例典型伤员所需的总护士操作时间增加约7小时，由于新收治量相等，这7小时主要从前100名伤员维持治疗中产生，无严格的救治时效要求，增加一个护理岗位即可，主要加强重伤组或ICU。

2．4 300例典型伤员救治模拟

300例典型伤员收治模拟演练，是在第一日收治100例基础上，第二日再收治100例典型伤员，第三日收治100例典型伤员。

2．4．1 医师救治能力模拟结果 第三日医师工作量与第二日工作量的增幅相比，医师救治工作量的增幅明显加大，达24%(3 045/3 997)，提示新收容批量伤员的增加，以及原有伤员的继续处置，对医师工作量的增加影响较大(且尚未包含手术时间)。

2．4．2 护士救护能力模拟结果 第三日与前两日的工作量的增幅相比，护士操作时间的增幅也明显加大。护士总的操作时间约增加25%，其中重伤病房增幅60%。该日增加的操作时间可分为两部分，一部分是第一天和第二天收治的200名伤员的维持治疗操作;另一部分主要为第三天新收容伤员的时间。因新收伤员处置有救治时效性要求，60%的操作需要在2小时完成，至少需要在重伤病房或ICU增加3个护理岗位，其他组室增加1～2个护理岗位。

2．5 最大批次通过伤员救治模拟

战时伤员救治能力受诸多因素影响，除了资源流、信息流等，手术能力、重伤员复苏或抢救能力等是限制和调控救治能力的关键环节，对该关键环节进行模拟。从医院船接收救护直升机和卫生运输船伤员的能力测算，单批次最多接收70名典型伤员。

2．5．1 紧急处置手术能力 70名典型伤员中，需紧急处置手术10名，约需450分钟，40分钟内可全部展开。其余早期治疗手术，包括优先处置和常规处置手术，可在3～4小时内完成。按流水作业原则，全部展开8个手术台至少需12名手术医师。麻醉医师应尽量多配，因除了麻醉以外，同样重要的是需要承担重伤员抢救复苏任务。但按照目前的人员编配方案，手术医师和麻醉医师远远无法满足救治需求，严重限制伤员救治能力。

2．5．2 ICU紧急处置能力模拟 医院船原有设计中，ICU功能仅为复苏后或手术后监护，但在实际模拟操作中出现两个问题。一是无法充分运用其危重伤员的抢救或术后复苏功能，术后复苏伤员和危重伤员大多集中在手术室甚至是手术室走廊内，无法加快流动;二是ICU的床位数很难满足每天超过20例紧急手术或优先手术伤员的术后监护任务。在实践中，急需将ICU功能进行重新调整，将ICU与手术室联合组成手术－复苏－监护组室，术后3小时稳定伤员迅速转送重伤病房，加快重伤员的流动，增强危重伤员的处置能力。

3 讨论

从主要模拟结果看，在不改变医院船基本条件与医务人员总量的前提下，对医院船救治能力进行优化是有可能性的，可优化关键环节主要集中在以下几个方面。

3．1 人员专业及素质调整 卫勤演练中，病房尤其是重伤病房需要外科救治经验丰富的医务人员，或具备急救经验的内科人员。此类人员比例的提高，有利于病房伤员救治效率的提高，特别是中级职称以上、具备较为丰富临床经验的医务人员比例的提高，对于救治能力的提高有较大影响。

3．2 组室功能与救治流程调整 从模拟演练中ICU功能的调整及伤病员手术流程的调整中，可以看到，医院船组室功能的调整，可以提升组室伤员收治容量，相关救治流程的调整可以尽可能减少伤员在组室之间的重复搬运，缩短救治路线，提高救治效率。同时，未来可考虑根据救治流程进行组室布局的调整，可从更高层面上有效减少救治时间浪费。

3．3 信息化水平提升 虽然医院船安装了医疗信息管理系统，但多次模拟演练中，仍大多依靠纸质记录，费时费力，且容易丢失。需要开发升级符合战时医疗救治实际的电子伤票和电子病历系统，减少医务人员书写病历的复杂程度，使之能够腾出更多时间专注于战伤救治。

可见，医院船医疗救治能力优化可通过模拟演练经验总结与问题反馈，在人员配备、救治流程、组室功能和信息化建设方面可不断改进，存在提升空间。

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