脓毒症肠功能障碍的中医外治法研究进展*

脓毒症肠功能障碍的中医外治法研究进展*

★张利娟*第一作者：张利娟(1989—)，女，在读研究生。研究方向：中西医结合护理。张广清*通信作者：张广清(1966—)，女，学士，主任护师。研究方向:中西医结合护理。吴巧媚彭鹿(广州中医药大学第二临床医学院广州 510405)

摘要：本文将近年来关于脓毒症肠功能障碍的中医外治法进行了综述，详细总结介绍了针灸、中药灌肠、穴位贴敷、热熨疗法等四种中医外治法在脓毒症肠功能障碍患者中的应用。以期在治疗上，为一些需禁饮食或口服给药困难且难以吸收的脓毒症肠功能障碍患者提供指导和帮助，以充分发挥中医外治法在脓毒症胃肠功能障碍防治中的独特优势。

关键词：脓毒症；肠功能障碍；中医外治法

脓毒症(sepsis)是机体对感染的一种全身炎症反应(SIRS)，进一步发展可导致脓毒症休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，病死率在20%～50%，是ICU危重病患者死亡的首位原因[1]。其发病机制尚不完全清楚，研究表明[2]，肠道功能障碍所致的菌群失调和细菌移位是MODS发生机制的关键始动环节，也是引起和加重脓毒症病情及死亡的原因。目前危重患者，特别是脓毒症患者，大多伴有胃肠功能障碍，其发生率约34～55%[3]。如何通过防治胃肠功能障碍来阻断脓毒症的发生发展，降低其病死率已成为脓毒症防治的关键。目前，西医学对其尚缺乏有效的治疗，而中医却有着独特的优势，本文就中医外治法防治脓毒症胃肠功能障碍患者的现状进行如下综述，为临床解决脓毒症肠功能障碍患者鼻饲或口服给药困难且难以吸收的难题提供指导和帮助，以充分发挥中医外治法在脓毒症胃肠功能障碍防治中的独特优势。

1针灸疗法

针灸是以通经脉，调气血，使阴阳归于相对平衡，脏腑功能趋于调和，从而达到防治疾病的目的。中医学认为十二经脉是气血运行的通路，内属脏腑,外络肢节,是人体脏腑机能的联络调节和反应系统。针刺对消化系统机能活动具有多方面的调节作用,而调节作用是否发挥得好,关键在于经络穴位的选择。结合脏腑及经络辩证，针灸治疗脓毒症肠功能障碍取穴重在手足阳明经及足太阴经，如：足三里穴，为足阳明胃经穴位，《灵枢》认为其以健胃和中，降逆调理气机为主，有双向调节作用，凡脾胃之病无论阴阳、寒热、虚实皆可取足三里调理脾胃、平调阴阳。因其取穴方便，操作相对安全为临床广泛应用。

吴建浓等[4]研究证实电针足三里、天枢、上巨虚、下巨虚每次60 min，早晚各1次，连续治疗3天，能改善脓毒症患者的肠道通透性，帮助患者尽快恢复肠道功能，早期实现目标喂养。蔡莉娟等[5]采用同样的针刺疗法，连续治疗5天,结果显示电针能增加患者肠鸣音，恢复肠道功能，改善肠内营养耐受性。王晶晶等[6]研究证实针刺双足三里30min，每日1次，连续7天，可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，及促进胃肠蠕动。胡森等[7]研究证明电针脓毒症大鼠足三里穴能改善胃肠黏膜血流量，促进胃肠动力，有助于减轻脓毒症引起的肠黏膜缺血、水肿、炎症和肠麻痹，对于防治肠道细菌和毒素移位、肠源性脓毒症及MODS有积极的作用。王磊[8]研究发现电针足三里能显著改善胃肠粘膜的血流量,改善胃肠道功能障碍和减轻病理损害，这可能与电针发挥胃肠保护作用的主要机制之一为胆碱能抗炎通路有关。

2中药灌肠

中药灌肠最早见于《伤寒论》中的导法，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及与大猪胆汁，当可为导”。研究显示，灌肠疗法通过直肠给药，药物可经肠道黏膜直接吸收入血，相比口服给药途径减少了肝脏的首过效应，所以直肠给药吸收入血后，外周血药物浓度达到峰值的高度和时间都较口服方式有较大的优势[9]，同时也能够克服脓毒症肠功能障碍患者经常不能口服给药的不足。中医认为，肺与大肠相表里，“肺朝百脉”，灌肠给药其药物可由大肠至肺，再通过经脉布散全身，发挥整体治疗作用[10]。实践证实，此疗法具有操作简便，吸收迅速，作用持久的作用，还可明显改善胃肠功能。对于一些禁饮食或口服给药困难且难以吸收的胃肠功能障碍患者,不失为一种有效的给药途径。

李兰等[11]在常规治疗基础上加以早期辨证运用通腑理肺方(大黄3g，芒硝10g，连翘10g，黄芩10g，杏仁10g，白芨5g，三七1.5g，厚朴3g，伴有虚证者加黄芪10g，严重腹泻者调整大黄用量)，进行直肠滴入，每日2次，7d为1个疗程，结果显示通腑理肺汤直肠滴入能够有效地提高胃液pH值，改善及调节严重脓毒症MODS患者胃肠功能，其机制可能与其可降低血CRP水平、减轻炎症反应及降低腹腔内压力等密切相关。杨忆熙等[12]在常规治疗的基础上，治疗组给予大黄甘草汤类方(生大黄30g，生甘草15g，生黄芪30g)辨证灌肠治疗，每天1次，结果发现治疗7天后大黄甘草汤类方辨证灌肠可改善脓毒症肠功能障碍患者的症状和预后，提高肠内营养耐受性；降低病死率，延长患者生存时间。鲁召欣等[13]在常规治疗的基础上联合益气通腑逐瘀方(由黄芪、生地、桃仁、大黄、枳实、丹参、当归等药物组成)灌肠治疗，每日2次，结果发现治疗14天后益气通腑逐瘀方灌肠能改善患者的肠道黏膜屏障功能,降低肠道细菌、内毒素移位,并能降低ARDS和MODS的发生率。姚坤等[10]在常规治疗的基础上给予大承气汤灌肠剂(大黄12克、厚朴15克、枳实12克、芒硝9克)，每日一次，7天为一疗程，结果显示大承气汤灌肠疗法能改善患者的肠功能障碍；减轻炎症反应；缓解患者的病情严重程度。

3穴位贴敷

穴位敷贴疗法是以传统针灸医学理论为基础，应用中药作用于腧穴，通过经络腧穴对机体的调整作用，而达到防治疾病的一种方法。清代徐灵胎云:“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”。穴位敷贴主要通过皮肤渗透吸收和经络传导发挥作用，药物经皮肤或黏膜表面吸收后，可直达病所，具有解毒化瘀、调和气血、行气通腑，重新调整和改善阴阳平衡，从而促进机体功能的恢复的作用。对于脓毒症胃肠功能障碍患者，目前贴敷穴位多选用神阙穴，因其为冲脉循行之地，元气归藏之根，“阴脉之海”，与六阴经均有联系，具有调节全身阴经经气的作用。且现代理论研究证实，脐的表皮角质层最薄，且脐下没有脂肪组织，具有丰富的神经末梢、血管及大量淋巴管，故脐部给药渗透力强且快，易于穿透、弥散而被吸收[14]。研究证明，该方法操作方便，毒副作用小，且可达到升清降浊、促进脓毒症患者胃肠气机运行的作用，具有良好的应用前景。

张晓璇等[15]的研究，在常规治疗的基础上，用酒将吴茱萸粉与丁香粉各2g调成糊状，敷于神阙穴上，每次6h，每日1次，结果发现治疗7天后能促进患者肠鸣音及胃肠功能的恢复，改善严重脓毒症患者的预后，且该方法安全可靠。潘卫红等[3]在常规治疗基础上，加用醋调吴茱萸粉贴敷脐部，10g/d，每8小时更换1次，3天为1个疗程，结果发现醋调吴茱萸粉贴敷脐部能提高脓毒症胃肠功能障碍患者的喂养耐受性，可避免或减少患者胃肠功能障碍的发生发展。苏玉杰等[16]在常规治疗的基础上用鸡蛋清将中药如意散5g(由大黄、姜黄、黄柏等药物组成)调成糊状，贴敷神阙穴，每次12h，每天1次，连用5d，结果发现如意散贴敷神阙穴能促进脓毒症胃肠功能障碍患者肠鸣音及胃肠功能的恢复，在一定程度上还可改善患者的预后。王琛琛[17]在常规治疗基础上将2～3粒藿香正气软胶囊内膏体加入消胀贴(由吴茱萸、沉香、乳香等药物组成)中，用温水调成膏状，外敷神阙穴，每日更换一次，7天为一疗程，结果发现消胀贴外敷对脓毒症患者的胃肠功能障碍评分和腹腔内压均有明显改善。李丽娟[18]的研究，在常规治疗与护理的基础上，取生大黄粉20g以蜂蜜、黄酒调匀成膏状，敷贴神阙穴，每次4h，每日2次，结果发现生大黄粉脐敷可改善脓毒症患者的胃肠功能,降低严重并发症的发生风险,改善患者的预后。

4热熨疗法

热熨疗法是将加热好的中药制成中药药包置于身体的患病部位或身体的某一特定位置(如穴位上)，通过热奄包的热蒸气使局部的毛细血管扩张，血液循环加速，又可通过热蒸气促使奄包内中药内离子渗透到患者病痛所在，利用其温热达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒的目的。制作热奄包的中药药材很多，比如：吴茱萸、厚朴、大腹皮、广木香、佛手等中草药，中药奄包外敷腹部对脓毒症肠功能障碍的治疗不仅可以通过热奄包内药物发挥治疗作用，还可以通过热奄包的腹部运动刺激，促进胃肠蠕动，改善胃肠功能。如：吴茱萸入肝脾胃肾经，有温中散寒、降逆止呕、行气消胀的作用，据此临床上用吴茱萸250g加粗盐250g炒热后外敷腹部治疗脓毒症肠功能障碍，因制作、操作方便，疗效尚可为广大病患所喜爱。

陈凯达[19]在参照2012年版美国《脓毒症治疗指南》的基础上给予吴茱萸热奄包热敷(温度以患者最大耐受程度为准，若昏迷患者则根据实验者手背部感觉进行调整)神阙穴治疗，每次30min，每天2次，治疗7天后发现吴茱萸热奄包热敷神阙穴治疗，能有效的改善脓毒症患者肠功能障碍的症状，减轻腹腔压力，促进肠鸣音的恢复，并对患者整体状况的康复有改善作用。

5小结

中医外治法在脓毒症肠功能障碍的治疗中具有独特优势，其有效性已得到临床验证，具有操作简便易行、毒副作用少、安全可靠等特点。但不可否认，现有的研究仍存在许多不足:缺乏大样本、多中心的随机对照研究；治疗上多局限于简单的疗效观察且观察指标缺乏规范统一的标准，研究结果虽然有疗效，但对其产生疗效的机制阐述尚不够清楚，基础理论探讨较少，故其研究结果的可信度不高，尚需进一步研究。因此，如何利用好现代科研手段，遵循循证医学的研究方法，深入开展中医外治法治疗脓毒症肠功能障碍的临床及基础理论研究，并制定出客观统一的疗效评价标准，以利于中医外治法的规范化、标准化研究及在临床中的应用推广，将具有重要的现实意义。

参考文献

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[19]陈凯达.吴茱萸热奄包对脓毒症肠功能障碍的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2014.

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(收稿日期：2015-07-28)编辑：曾文雪

中图分类号：R278

文献标识码：A

*基金项目：广东省建设中医药强省科研项目(20152145)。