魏江磊治验二则

魏江磊治验二则

★夏振威指导：魏江磊*通信作者：魏江磊，教授，博士生导师，主任医师。Tel：13795449368，E-mail：weijianglei1426@163.com。(上海中医药大学附属曙光医院上海 201210)

摘要：魏江磊教授擅于运用中医药治疗内科疑难杂症，尤其对虫类药通络治疗颇有心得体会。现结合其临床验案2则，将其治疗经验总结如下。

关键词：魏江磊；疑难杂症；中医药治疗；经验

魏江磊教授系上海市名中医，从医近40余载，擅于运用中医药疗法治疗内科疑难杂症。吾跟师1年余，多次目睹恩师巧妙运用中医药治疗各类杂症，往往效如桴鼓，尤其是应用虫类活血通络药物，屡起沉疴。现将其治疗心得分享如下。

1痹症

陈某，女，31岁，已婚，农民。2014年7月11日初诊。患者既往有冷库工作史7年，6年前出现四肢关节游走性疼痛，常因寒冷、潮湿天气而加重，以肘、肩、膝关节疼痛为主。冬、春季发作频繁，且病状较重，严重时不能行走，纳差，寐尚可，小便尚可，大便不畅，舌黯、苔白，脉沉迟缓。曾在外院就诊，查抗“O”，血沉，C反应蛋白均异常，拟诊“风湿性关节炎”，予布洛芬等药物治疗，但控制欠佳，近半月因淋雨后症状明显加重，服用布洛芬无明显改善，遂来我院要求中药治疗。查体：体温37℃，心率82次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg；神清，心、肺正常；四肢关节无畸形，双上肢屈伸稍受限。辅助检查：血沉40mm/h，抗“O”(+)，类风湿因子(-)，抗核抗体(-)。中医诊断：痹症(风寒阻络，气滞血瘀证)；西医诊断：风湿性关节炎。处方：制川草乌各6g，细辛3g，生麻黄10g，延胡索12g，徐长卿15g后下，丹参15g，全蝎粉2g，蜈蚣粉2g，生薏苡仁30g，红花10g，川芎12g，甘草4g。7剂。上方加水煎3次。第1、2煎口服，3煎每晚睡前浴足。另加用生马钱子0.3g，硏粉吞服。嘱注意保暖，避风寒。

二诊，四肢关节疼痛较前稍好转，纳尚可，便通。舌淡黯、苔薄白，脉沉迟。考虑风寒渐去，阳气渐通，气血渐旺，故疼痛渐缓。宗法上方去川芎、延胡索，加莪术12g、姜黄10g，加强破血行气，祛风除湿之效。再进7剂，用法同前，仍嘱生马钱子0.3g，硏粉吞服，每日1次。

三诊：患者因两天前偶感风寒，四肢关节疼痛稍加剧。舌黯，苔薄白，脉弦紧迟。考虑寒邪收引，气血不畅，痹阻经络，故而作痛。仍法上方加川桂枝6g，羌活15g以祛风散寒，温经通络。7剂。生马钱子0.3g继续如前研粉吞服。后续治疗宗上法。

2014年9月8日八诊：自述诸证悉减，纳寐可，二便通畅。舌淡、苔薄白，脉稍迟。后改天丹通络胶囊每次3粒，每日3次，连服4周，门诊随访2个月，诸证平，查血沉正常，临床告愈。

临床体悟：风湿、类风湿性关节炎现代医学认为属于自身免疫性疾病，属于中医痹证范畴。《诸病源候论·风痹候》曰：“风寒湿三气杂至，合而成痹。”痹者，闭也，邪阻经脉，气血闭塞，气血不通，不通者痛。故治疗常常祛风散寒胜湿三法并施，兼通气血。然而临床实践中，按照常规思路往往收效欠佳，尤其对于病程较久，病情较重者，疗效甚微。对此，恩师在多年临床中，勤求古训，博采众方，大胆实践，对于痹证治疗，取得了丰富的临床经验，现简要总结如下。

1.1　标本兼顾

《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”痹证患者往往素体正气不足，加之风、寒、湿等邪气过重，致使邪气留恋于筋骨肌肉之间，痹阻经络，脉道涩滞，气血不通而成。痹之未成，本已不足；痹之初成，风寒湿邪气突出，体现为标实；痹之日久，经脉不畅，脏腑失荣，则肝肾俱虚，表现为本虚。故痹证治疗当谨记正气不足，需行扶正祛邪，标本兼顾之法。针对本虚，病程较短者，往往表现为腠理疏松，卫表不固，故治疗常加用黄芪、白术、防风以固护肌表为主；病程较长，关节畸形者则多肝肾亏虚，则非附子、肉桂、地黄、鹿茸、杜仲、仙灵脾无以扶正。针对标实，根据风寒湿偏盛，则治法有所偏重，其痛游走，尤风善行，谓之行痹，治当祛风为先，则多选用羌活、独活；其痛剧烈，乃寒之所为，谓之痛痹，重在散寒，则以川乌、草乌、细辛为主；其痛固定，尤湿黏腻，谓之着痹，胜湿为上，则加防己、苍术、薏苡仁等。

1.2　活血通络

《类证治裁·痹症》谓痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”。叶天士认为“病初在经在气，日久入络入血。”而对于痹证风寒湿邪痹阻经络日久，使脉络瘀阻，气滞血瘀明显。故活血通络是通用治法。恩师在临床治疗中，尤其擅长运用虫类药活血通络，并对活血有深刻领悟，认为完整、科学、有效的“活血”应涵盖理气、化瘀、通络三要素，三要素从理论上阐述了血流不畅原因，血流和通路的状态及应对策略。理气主要改善血液运行动力，化瘀主要改善血液本体，通络主要解决血液通道障碍[1]。故针对痹证的血脉瘀滞，恩师常常在温补阳气基础上，加用虫类活血通络药，如全蝎、蜈蚣、蕲蛇等，病情严重者可用粉剂加强疗效；另多加用徐长卿、延胡索等行气止痛。

1.3　擅用马钱子

马钱子苦、寒、剧毒，其具有散结消肿、通络止痛之功效。张锡纯在《医学衷中参西录》中对其倍加推崇，称其“开通经络，透达关节，远胜于他药也”。现代药学研究发现其具有很好的抗炎、免疫系统及镇痛作用[2]。然而由于毒性较大，大部分医生仍见之色变，而恩师却对其追捧至极，用于治疗诸多疑难杂症，如运动神经元病，克罗恩病，重症肌无力等免疫系统疾病，收效甚佳。对于痹证，恩师认为其是止痹痛王牌之品，对于病程较久，疼痛明显，一般药物效果欠佳者，用之立效，但因性毒，每日用量一般不大于0.5g则较安全，可胶囊包裹吞服，亦可合诸药煎服。

2慢性肾炎

朱某，男，46岁，公务员，2012年7月28日初诊。患慢性肾炎3年余，尿蛋白一直(++～+++)，血尿(+～+++)，曾在多家医院求治，使用过泼尼松、雷公藤总苷等治疗，病情未得到控制，感冒、劳累时则尿蛋白(+++)，血尿(+++)。初诊时形体偏瘦，面色黧黑，腰痛，小便不利，双下肢轻度浮肿，舌暗苔白，脉沉细涩。辅检：血肌酐为232umol/L，肌酐清除率68mL/min，尿蛋白(+++)，血尿(++)。辨证为脾肾阳虚，水饮瘀血内停。治以温补脾肾，活血化瘀行水。处方一：生地黄15g，熟地黄15g，黄芪30g，防己15g，丹参30g，全蝎6g，川芎10g，泽泻10g，茯苓15g，车前子30g，土茯苓30g，六月雪30g。14剂。水煎服，日2次。处方二：大黄27g后下，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，丹参30g，蒺藜15g，地龙15g，肉桂15g后下，熟附片15g。14剂。水煎服至100mL，灌肠，日1次。

二诊：面色略有改善，双下肢浮肿减轻，小便不利较前改善，舌脉同前。辅助检查：血肌酐198umol/L，尿蛋白(++)，血尿(+)。患者病情改善，无不适反应。宗上方坚持使用三月后复查，患者面色黧黑明显改善，精神好转，腰痛消失，小便正常，舌淡暗，脉沉细。血肌酐83umol/L，尿检未见异常，随访1年无反复。

临证体悟：慢性肾病是一组常见的肾脏疾病的综合征，以水肿、蛋白尿、血尿为特征。临床证见患者面色黧黑无华，腰酸乏力，纳差神疲等症，属中医学“水肿、虚劳、腰痛”等范畴。目前现代医学除了对症治疗、透析、肾移植等外，尚无治疗肾功能不全的理想方法[3]。中医对其基本病机认识是肺脾肾脏腑虚衰，水饮痰浊血瘀内停，而呈现正虚邪实或本虚标实之侯。对此恩师在多年临床实践中对其认识进一步深化发展，主要体现在以下三点。

2.1　肺脾肾同调，尤重肾阳气化

慢性肾病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，其基本病理变化是肺失通调，脾失转运，肾失开阖，三焦气化不利。肺主一身之气，而治节行焉，肺虚则宣降失常，水饮失于气化布散；脾主运化水液，脾虚不能制水，则水渍妄行；肾主脏腑气化，肾阳不振，精血从乎阴化，则水液积聚。正如《景岳全书·肿胀》所言“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化气，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”故治疗上单纯利水则难收良效，理应肺脾肾通调，从而使气化复常，水精归于正化。并且恩师宗《黄帝内经》“阳化气，阴成形”的认识，认为肾为先天之本，藏有元阴元

阳，其中元阳主一身之阳。脏腑中停聚之水饮、痰浊之邪乃阴气所化，故治疗上要尤为重视温补肾阳，促进气化，才能使阴邪得散，瘀浊得化，水饮正常运化。故临床上常以生地黄、熟地黄调补肾气，茯苓、黄芪调理肺脾，车前子、防己、泽泻等利水通便。如果病情较重，常以肉桂、熟附片，大黄等药煎煮灌肠来温阳化气，通过大便使淤浊之邪排出体外。

2.2　重视活血化瘀

中医认为慢性肾病的致病因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血等，但慢性肾病长期发展，肺脾肾失调，水饮湿浊积聚，更影响气的正常运化。气为血之帅，气化失常，久病必及血。正应“久病入络”之说，故可见血瘀不仅是慢性肾病的一个致病因素，更是其长期发展的病理产物。恩师认为久病必虚，久病必瘀。中医治疗慢性肾病蛋白尿，从现象分析，多认为尿中大量精微物质流失，是肾之封藏失职，精气外泄的表现，治从固肾涩精入手，但难以为功。问题是尿中除蛋白外，还有诸多细胞沉渣，关键是清浊不分，只注意脏腑亏损的一面，而忽略了浊瘀内停的另一面。故血瘀为患在慢性肾病治疗中理应引起足够重视。现代医学也证实如此，比如首先诊断标准上就有血脂的升高；病理认识上，IgA、IgG、IgM、C3等免疫复合物在肾小球系膜区和毛细血管区的沉积；在治疗上，往往也要配合改善微循环的药物。另外，血栓及血栓并发症治疗的重要性也仅次于感染。足见现代医学对慢性肾病中血瘀病机的认识[4]。故临床中常加用全蝎、蜈蚣、川芎、丹参及配合中成药脉血康活血化瘀。

2.3　兼顾免疫调节

现代医学关于体液免疫在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。并且临床及实验研究证实免疫反应引起的炎症反应更是对加重肾小球的损伤起到推波助澜的作用。在治疗上免疫调节剂及激素也成为现代医学来控制肾病的重要武器，对于改善临床症状确实有很好的疗效。但由于其巨大的毒副作用，往往使临床医生投鼠忌器。然而中医中药在治疗慢性肾病上，结合现代医学的认识及药理研究，使用一些有免疫调节作用的中药往往能扬长避短。故恩师临床上常应用六月雪、土茯苓等药物。现代药理学发现六月雪有提高细胞免疫和体液免疫的功能，能改善机体对抗原的清除力，对肾小球基底膜的损伤有修复作用，另外可提高肾血流量，促进纤维组织吸收，使废用的肾小球得以修复而达到消除尿蛋白。据研究报道土茯苓能抑制一些免疫因子在肾小球内的表达，减少肾小球基底膜增生，并且能有效舒张血管，改善肾微循环状态和血流动力学，进而延缓慢性肾病的进一步发展[5]。

参考文献

[1]魏江磊,吴星宇.虫类通络法临床思维[J].中医药学刊，2006,24(12):2 182-2 183.

[2]殷武冯钱子生物碱类成分镇痛作用研究[C].南京:南京中医药大学硕士学位论文,2000:7-60.

[3]冯喜财.慢性肾病中医药治疗的几点认识[J].中国实用医药，2011，6(4):237.

[4]尹亚东，刘书红.“肾病三法”刍议—肾病综合征中西医结合认证治疗体会[J].光明中医，2012,27(12):2 396-2 397.

[5]王德军，寿旗杨,陈方明，等.土茯苓对糖尿病肾病大鼠肾组织形态学及相关因子ET、NO、TGF-β的影响[J].中国中医药科技，2010,17(4):320-321.

(收稿日期：2014-07-21)编辑：王河宝

中图分类号：R249

文献标识码：B