蒋小敏从六经辨治骨痹的思路及用药

★ 王蒙蒙 卢雪莲 蒋小敏 (江西中医药大学 南昌330006)

骨痹属于五体痹之一，源于《素问·长刺节论》“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，为临床常见病，中医药治疗此病有较好疗效。蒋小敏教授运用伤寒六经辨证方法治疗骨痹疗效显著，现将其治疗骨痹的辨证思路及用药经验总结如下。

1 骨痹特点及骨痹平缓期用药

结合现代医学检查，骨痹病变主要累及远端关节，可伴晨僵，但不足半小时;查血RF(类风湿因子)多为阴性;X线片可见骨质疏松、关节间隙变窄、软骨下骨质硬化，以及边缘唇样增生、骨赘形成等。临床症状可见:骨节疼痛、酸胀、麻木，劳累后加剧，经休息可较快缓解;或骨重不举、僵硬、活动受限，甚至关节畸形退变，拘挛屈曲;或腰膝冷痛、怯寒、肢凉等。

骨痹发作期治其标，歇止期治其本。骨痹无论在发作期还是歇止期，都具有其共同的病机，即:肝、肾之阴阳气血不足，外感风、寒、湿之邪致经脉痰瘀寒凝，筋骨失养。一般歇止期以正虚为主，正邪双方处于静止状态，多无明显症状。发作期则以邪实为主，正邪交争剧烈，多见肢节痛剧、酸胀、麻木、拘挛等症状。病人一般多于发作期就诊，而忽略歇止期的跟进治疗，以致骨痹反复发作，难以痊愈。针对骨痹歇止期，蒋小敏采用自拟“骨痹汤”治疗。

骨痹汤处方:黄芪15g，补骨脂15g，骨碎补10g，炒菟丝子10g，续断10g，杜仲10，枸杞子10g，川芎10g，鸡血藤30g，安痛藤10g，粉葛15g，桂枝10g，金荞麦30g。方中主用补骨脂、骨碎补、杜仲、菟丝子、续断、枸杞等温补肝肾，注重求源治本。黄芪、川芎、鸡血藤等补气活血养血，注重运用通补灵活之药。桂枝、粉葛、安痛藤通经舒筋止痛，灵活调整比例，寒温并用。因骨痹多由风寒侵袭肌表而诱发，多兼夹风寒湿侵袭肌表之证，治疗骨痹应当注意解表散寒除湿。方中桂枝、粉葛既可通络，又可解表;重用金荞麦30g祛风、除湿、消痰，以祛内外之邪。骨痹汤标本兼顾，切中骨痹基本病机。

2 骨痹发作期六经辨治

人体是一个有机的整体，骨痹虽病位在骨，但筋骨相连;且外邪入侵至骨当先透过皮肉，故骨痹病位主要在骨，可涉及筋脉、肌肉等，临床可兼见诸多它症。骨痹多发人群为老年人，表现为骨节退行性病变，且多有明显外感风寒史，症状以全身怯寒，腰膝冷痛，脉沉迟者多见。骨痹的基本病机为:肝、肾之阴阳气血不足，以肾之阳气不足为主，外感阴邪致经脉痰瘀凝滞，筋骨失养。六经辨证，骨痹的基本病位当属少阴表里相兼，临床兼见其它症状，则可“辨症归经”“审症求机”，从而切中病位、病机用药，缩短病程，进而提高骨痹疗效。

2．1 少阴经辨证及用药 病在少阴者，临床多见肢节、腰膝冷痛，畏寒喜暖，行动僵硬、困难，脉沉弱尺部尤甚等症状。蒋小敏认为此属肾阳亏虚，寒湿凝滞，可用附子汤加减治疗。

如下肢酸软无力，不能久站，腰酸痛(正虚为主，阴邪不甚)者，加金毛狗脊、杜仲、续断、川牛膝、刀豆壳、木瓜、稀莶草等。如下肢水肿，按之凹陷不起(风寒湿，湿重为主，渗于下肢)者，加葫芦巴、独活、海桐皮、防己、牛膝、薏苡仁等。如肢节冷痛、僵硬、难以屈伸(骨节风湿偏重)者，可加松节、稀莶草、桂枝。如伴足跟刺痛，劳累加剧(痰湿流注，瘀痹日久)者，加牛膝、松节、苍术、地龙、大活血、独活、杜仲等。如腰部晨起酸、硬、凉，活动则缓解(少阴经脉风寒湿血痹)者，可加千斤拔、细辛、桂枝、白芍、生黄芪、红花等。如潮热自汗、心烦、月经周期紊乱(肾阴、阳不足为主)者，加仙茅、仙灵脾、百合、熟地、酸枣仁、女贞子、银柴胡、知母、浮小麦(重用可达30g)，在此基础上若热像明显，可加桑叶、秦艽来透热。

2．2 厥阴经辨证及用药 病兼厥阴者，临床多见心烦、心悸，四肢逆冷、肢体麻木，肢体内侧放射痛，腰腿乏力等症状。蒋小敏认为其病在肾之阴阳不足、寒湿凝滞的基础上又多兼肝血不足、厥阴经脉气血瘀滞，可合用当归四逆汤加减治疗。

如心烦、夜寐易醒(多醒于凌晨1～5点之间，厥阴欲解时)者，可加通补肝血之酸枣仁、炙首乌、熟地、川芎、当归，可配合欢皮等疏气。如心悸抑郁、反应迟缓(厥阴气分湿郁)者，可用柴胡、郁金、远志、石菖蒲等。如双下肢内侧放射性冷痛(厥阴经脉湿痹)者，可加牛膝、薏苡仁、伸筋草、独活等。如心烦、抑郁、头及肢体麻木、脉弦涩(厥阴表里湿痹)者，可加柴胡、郁金、菖蒲、羌活等。如晨僵但握力正常，肢节屈伸不利，下肢酸软乏力，腰酸痛不能久站，坐卧位不痛，站立和行走时疼痛(厥阴里虚兼表痹)者，可加金毛狗脊、杜仲、牛膝、制何首乌、稀莶草、桂枝、细辛、秦艽等。如腰椎间盘突出、单侧下肢向足尖放射疼痛伴脚发麻(痰湿瘀痹主干筋脉)者，可加牛膝、狗脊、苍术、薏苡仁、徐长卿、地龙、绣花针、大活血等。如颈椎退行性病变伴手麻木(痰湿瘀痹主干筋脉)者，可加葛根、苍术、伸筋草、鸡血藤等。如小关节变形，屈伸不利(寒湿凝滞筋脉而挛缩)者，可加松节、伸筋草等。如关节疼痛、发麻、无力、脉沉涩(肢节筋脉痹阻，正虚邪实)者，可加千年健、徐长卿、赤白芍等，再酌情加桃红等活血之品。

2．3 太阴经辨证及用药 病兼太阴者，临床多见肢体疲乏无力、气短、易患感冒、食欲差、食后腹胀、腹痛、大便稀溏、小便不利等症状。蒋小敏认为其在肾气虚的基础上又兼脾肺气虚、风寒湿内外郁滞，可合用六君子汤加减治疗。

如纳呆食少、舌淡苔白腻、舌边齿印、大便稀(脾虚湿盛)者，可加炒谷麦芽、山药、炒扁豆、炒薏苡仁、茯苓等。如腹冷痛、肠鸣、腹泻(脾阳不足，寒湿化饮)者，可加桂枝、茯苓、白术等。如腹胀、痞满(气滞为主)者，可加炒谷芽、炒麦芽、陈皮、焦山楂、枳壳等。如稍饿则心慌、发抖，口唇色红(脾营不足)者，可加白芍、山药、白扁豆等。如晨起眼、面略肿，汗出(质地稀冷)恶风、脉微浮(肺气不足，风湿留恋肌表)者，可加黄芪、防风、防己、白术等。如鼻塞、咳嗽，兼见右寸脉浮(太阴风湿表证)者，可加麻黄、杏仁、薏苡仁、秦艽等。

2．4 少阳经辨证及用药 病兼少阳者，临床多见口苦、咽干、耳鸣、乳突炎、恶心、易怒、抑郁、失眠、两胁痛、肢体两侧发麻等症状。这是因为手少阳三焦为水、火、气机的通道，足少阳胆为中精之腑，分泌精汁、助消化，主决断，且二者经脉循行于肢体两侧，故临床多见火象、郁象及肢体两侧症状。蒋小敏认为骨痹兼少阳者其多兼少阳风寒湿郁火，可合用柴胡剂开郁解枢。

如耳鸣或单侧耳鸣、头晕、眼胀、易上火、平素易发咽炎(少阳风火上炎)者，可用龙胆草、黄芩、薄荷、菊花等。如肩周外展、外旋困难，冷痛(少阳经脉湿痹)者，可加川芎、忍冬藤、赤芍、白芍等。如两侧头痛，单侧耳闭，颈项疲劳感，夜寐手臂有震颤感(表寒湿阻，内有瘀滞)者，可加柴胡、桂枝(表寒风)，苦丁茶、川芎(湿阻)，丹参、鸡血藤(瘀阻)等。如肩部酸楚不适、恶风寒，CT示:颈椎未见明显病变(少阳经界风湿郁阻)者，可加川芎、柴胡、薏苡仁、防风等。如头晕、肩颈不适，CT示:左乳突炎(少阳经脉风湿热)者，可加忍冬藤、葛根、苦丁茶、薄荷、川芎等。如眼睛灼热、酸胀，肋骨疼痛，经前口苦、口疮(少阳郁火并牵涉厥阴)者，可加柴胡、黄芩、郁金、野菊花、川楝子等。如咽痛、咽红、咽后壁滤泡(少阳湿热郁阻营分)者，可加银花、连翘、马勃、牛蒡子、射干等。如乳房小叶增生，胸闷伴单侧手臂麻木(少阳气郁痰结)者，可加夏枯草、猫爪草、柴胡、郁金，兼见指端发胀(风重)则加白蒺藜。如外踝前侧肿、紧胀，微红，按压疼痛，舌质暗(少阳湿热郁阻，涉及血分)者，可加忍冬藤、海桐皮、防己、牛膝、薏苡仁、泽兰、益母草等。(注:其中足少阳经脉与足太阳经脉分别循行于外踝前后，审查时当需鉴别清楚)如胸闷，叹气则舒，神疲乏力(少阳焦膜气郁)者，可加郁金、瓜蒌壳等。

2．5 阳明经辨证及用药 病兼阳明者，可见关节急痛(甚则痛不欲生)、红肿热痛、口渴喜凉饮、舌红、苔黄等症状。蒋小敏认为阳明经脉多气多血，故其为病多见正邪搏斗剧烈之象。其于骨痹病证中属正气最旺者，多牵涉气分病变，也是助正祛邪的最佳时期，可合用白虎桂枝汤加减治疗。

如关节急痛，或红肿胀痛(晚上疼痛加剧)，伴灼热感，口渴喜凉饮，舌红、苔黄，脉数(正气抗邪于表，气、血分热盛)者，可合用桂枝白虎汤、丹皮、栀子、白鲜皮等。如游走性疼痛(风邪偏重)者，可加露蜂房、乌梢蛇等。如痛剧(正邪交争剧烈，急则止痛治标)者，可加徐长卿、赤白芍、雷公藤(必须先煎1小时以上)、玄胡等。如伴随肢节屈伸不利(阳明经脉湿热痹阻)者，可加忍冬藤、丝瓜络、路路通等。如发热而渴，咽喉红肿，面赤，便秘，舌淡苔薄黄，脉浮数或洪数(阳明气、营分风湿热)者，可加葛根、蔓荆子、牛蒡子、连翘、浙贝母、射干等。如胃脘闷痛灼热(阳明湿热内蕴)者，可加紫苏梗、陈皮、蒲公英、黄连等。

2．6 太阳经辨证及用药 病兼太阳者，可见恶寒、头痛连项、关节明显冷痛、晨僵等症状。蒋小敏认为太阳经主人体最表层，其为病多见于骨痹病人因护养不慎而外感寒、风，可致伤寒、伤风之表证。同时也说明肌表正气可以及时抵抗新感之邪，但不能认为是《伤寒论》中的太少两感证，太少两感证为太阳表证与少阴里证同时发病，而此时为少阴表证夹太阳表证。治疗当以新感病为主，因太阳与少阴互为表里，所以要注意扶正祛邪，以免祛邪伤正，引邪内陷少阴变生严重变证。可合用调和营卫、攻补兼施之桂枝汤加减治疗。

如恶寒，头部痛及后脑连项，项颈僵硬、疼痛，转侧不利，舌淡苔白腻，脉弦缓(太阳风寒湿表证)者，可加威灵仙、桂枝、麻黄、防风、羌活、鸡血藤等。如恶风寒，头项痛，关节冷痛，遇寒加剧(太阳兼少阴风寒表证)者，可加桂枝、麻黄、细辛、松节等。如手关节晨僵(寒湿痹阻筋脉)者，可加桂枝、羌活、稀莶草、威灵仙。如表寒之象兼见脉沉弱，腰膝冷痛等症突出，则为少阴阳气不足明显，在此基础上仿独活寄生汤，进一步固护少阴;甚者兼见腹部冷痛、泄泻清稀等里寒症状，则为太少同病，治疗当以治里为先，先宜四逆汤温里为要，里和再治表寒。