江一平辨治慢性乙型肝炎经验撷菁

★ 魏鹏辉 江一平

(1.江西中医药大学2014级硕士研究生 南昌 330006；2. 江西中医药大学附属医院 南昌 330006)



江一平辨治慢性乙型肝炎经验撷菁

★ 魏鹏辉1江一平2

(1.江西中医药大学2014级硕士研究生 南昌 330006；2. 江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

江一平教授辨治慢性乙型肝炎有着丰富的临床经验，认为此病乃因感受湿热毒邪与正气不足内外相合而致，病机总属本虚标实，以肝、脾、肾虚损为主。从明辨肝脾气血，分期辨证论治，清利湿热毒邪，常取肝脾同治，活血化瘀相兼，重视饮食情志六方面介绍江教授辨治慢性乙型肝炎的临床经验。

慢性乙型肝炎；病因病机；江一平；临床经验

江一平教授长期致力于中医肝胆疾病的临床研究，积累了丰富的经验，尤其对治疗慢性乙型肝炎，遣方用药独具匠心，且疗效显著。兹将江一平教授治疗慢性乙型肝炎的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

慢性乙型肝炎多属中医学的“胁痛”“黄疸”“积聚”“湿温”“肝着”等病证，归属中医 “疫邪” 的范畴，江一平教授称之为“肝着疫毒”。若出现身黄、目黄、小便黄者则属“黄疸”。慢性乙型肝炎大多由急性乙型肝炎失治或迁延不愈发展而来，中医认为，本病多属湿热稽留，缠绵不愈所致。江教授认为，本病乃感受湿热毒邪与正气不足内外之因相合而致，病机总属本虚标实，以肝、脾、肾虚损为主。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”感受湿热毒邪后，热蒸湿郁，影响肝之疏泄功能，形成肝郁气滞证；进一步发展，由于木郁土壅，导致脾虚症状出现，演变成肝郁脾虚证。如素体阴虚，邪从热化，导致肝阴亏虚，病久及肾，发展成肝肾阴虚证；若素体阳虚，邪从寒化，致脾阳虚衰，病久及肾，发展成脾肾阳虚证；病久不愈，瘀血症候随之出现，形成瘀血阻络证，即叶天士所谓“初病在经，久痛入络”。血瘀有因气滞、阴虚、阳虚、血热者，临证当细辨之。湿热毒邪始终存在于疾病过程之中，在疾病初期作为病因致病，中后期则既是病因，也是病理产物。

2 诊疗要点

2.1 明辨肝脾气血 患者素性郁郁寡欢或急躁易怒，症状以一侧或双侧胁肋胀痛为主，或引及胸膺、脊背疼痛，且胸脘痞闷，嗳气，舌苔不厚腻，脉弦者，主病在肝，治疗以疏肝解郁为要，方选柴胡疏肝散化裁；凡素体脾虚，病程尚久，自觉疲乏无力，口甜，食后腹胀，便溏，或有轻度浮肿，舌质淡，边有齿痕，苔白厚腻，脉濡细者，主病在脾，选方六君子汤、参苓白术散加减；若属肝郁脾虚，肝脾同病，则需分清主次，两者兼顾。

慢性乙型肝炎患者因湿热蕴藉致机体气机失调称为病在气分，临床症状有胸胁脘腹胀满疼痛或痛引后背，恶心，嗳气，食欲减退，厌油腻，大便不调等。病邪由气分深入血分，临床可见胁肋部刺痛，部位固定，经久不愈，且治以一般气分药物疗效不佳，面色黧黑，鼻齿衄，胸颈部赤缕血丝，肝掌，肝脾明显肿大，舌质紫，舌下静脉迂曲粗大，脉涩等。

2.2 分期辨证论治 对于慢性乙型肝炎，江教授主张分早、中、晚三期辨证论治：早期湿热稽留，多实证，治以祛邪为主，兼以扶正；中期肝脾同病，虚实夹杂，当扶正祛邪并用；晚期正虚瘀结，以正虚为主，当重用扶正之品，佐以清利余邪，活血化瘀。江一平教授认为，治疗此病不可守一法不变或以一方通用，应综合考虑邪正盛衰、患者体质以及疾病所处时期等方面情况，方能获得较满意的疗效。如素体脾胃虚寒者，宜酌加温中健脾之品，如吴茱萸、干姜、党参等；体虚者，可于祛邪中稍加黄芪、白术、太子参等以扶正，提高机体免疫功能；素体阴虚，口干喜饮，舌红有裂纹、少苔者，酌加北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、制首乌、旱莲草、女贞子等以养阴清热生津；纳差者，可加谷麦芽、炙鸡内金、红曲、山楂、苏梗之类以醒脾开胃消食；偏于脾肾阳虚者，佐以附子、炮姜、鹿角霜、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、仙灵脾、锁阳等温补脾肾。江教授特别强调，由于慢性乙型肝炎病机复杂，易顾此失彼，治疗时应注意“清热勿过寒，祛湿勿过燥，疏肝勿太过，补脾勿过腻，化瘀勿破血”。

2.3 清利湿热毒邪 江教授认为，在慢性乙型肝炎病程中，无论属于哪种证型，湿热毒邪始终存在，只是量的差异及湿热的偏重不同而已，因此，必须重视清利湿热毒邪的治法。湿邪氤氲不化，胶固黏腻，影响脾主运化功能的正常发挥，阻碍气血流畅，易使疾病缠绵不愈甚至使病情加重。临床见身体重着、纳呆、腹胀、便溏、口腻口甜、舌苔厚腻者，平胃散可佐用。湿热毒邪并重者，取清热化湿，和中解毒法，江教授喜用甘露消毒丹加减，多选用茵陈、赶黄草、蒲公英、黄芩、栀子、连翘、白花蛇舌草、败酱草、秦皮、半枝莲、半边莲、蔻仁、藿香、薏苡仁、滑石、厚朴、虎杖、通草、金钱草等药物，不用或少用黄连、龙胆草等苦寒败胃之品；若患者体质强壮及病情需要时亦可少量运用，中病即止。江教授认为，苦寒药物虽可清热燥湿解毒，但其易伤脾败胃，结果不但湿、热、毒邪滞留不去，且脾胃愈伤[1]。

2.4 常取肝脾同治 江教授在临床中发现肝病极易影响到脾，形成肝郁脾虚、肝脾同病，且慢性乙肝患者，多属本虚标实为患，而究其虚之本，当以脾胃为主，因此，江教授在治疗肝病时注重顾护脾胃。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”慢性乙型肝炎患者临床上极易出现神疲乏力、纳呆、脘腹痞胀、口淡口腻、面色无华、恶心欲呕、便溏或大便先干后稀、苔腻等症状。肝郁气滞可导致胃肠气滞。江教授认为，调理肠胃气滞，要注意理气和中，寓消于补，既使气机通畅，又无伤正之弊。此期虽肝脾同病、虚实夹杂，但也多有湿热留恋，此时不可一味降酶，否则过用苦寒，正气愈伤。江教授主张“治病必求于本”，此时当加强扶正固本。《素问》曰：“正气存内，邪不可干。”又曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气足而邪气自消，故应重用黄芪、党参、黄精、山药、白术等补益之药。现代研究表明，乙肝的发生发展及转归与人体免疫功能有直接关系，而脾胃功能与细胞、体液免疫均密切相关，健脾益气药物可增强机体免疫力，改善机体蛋白质代谢，利于清除乙肝病毒，促使患者康复[2]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”“脾实则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”肝郁脾虚型慢性乙型肝炎在临床上是比较常见的，因此，疏肝解郁、肝脾同治法显得格外重要。疏肝解郁喜用逍遥散或柴胡疏肝散加减，选药柴胡、枳壳、香附、郁金、陈皮、白芍、玫瑰花、代代花、佛手、赤芍等。若肝郁气滞化火致火盛阴伤，出现头痛、面赤、寐少、口干口苦、舌红少苔者，可加栀子、丹皮、桑叶、北沙参、麦冬、生地、石斛、薄荷、淡竹叶以清热养阴生津。健运中焦喜用参苓白术散、六君子汤化裁，选药党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、扁豆、莲子、山药、薏苡仁等药性平和之品，健脾而不助湿恋邪，反对运用滋腻碍脾之品。此期仍需佐以适量清利湿热药物以祛邪。临证只有将三者有机结合，才可使脾胃复运，湿去热孤，疾病向愈。脘痞纳呆者，易党参为太子参以防滞气，加红曲以健胃消食，活血化瘀；兼有湿邪阻滞者，苍、白术同用；脾阳虚者，加附子、干姜等温运之品；病久脾肾阳虚，加桑寄生、益智仁、巴戟天、仙灵脾等益肾之品；肝区疼痛明显者，《内经》曰“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，除加薄荷、生姜疏肝外，亦可加入延胡索、香附、郁金、佛手等辛散药物，但应注意用理气之品不可疏泄太过，以免耗气伤阴。

2.5 活血化瘀相兼 疾病后期，患者常由气滞血郁而逐渐发展成血瘀，瘀血不散，络脉滞涩，从而出现瘀血阻络的症状。叶天士说：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”“初为气结在经，久则血伤入络。”“病久、痛久则入血络。”此时，必借活血化瘀以消癥积，燮理气血，否则恐成臌胀之患。活血化瘀须兼以理气行气，以达“气行则血行”。选方喜用膈下逐瘀汤、丹参饮化裁，选药黄芪、丹参、桃仁、红花、赤芍、丹皮、郁金、灯盏花、赶黄草、益母草、泽兰、大腹皮等。若瘀血明显，则须佐用鳖甲、田七、莪术、三棱、炮穿山甲等药，但不能径用破血逐瘀药，否则不但无效，反而徒伤正气，甚者导致出血。江教授善于扶正祛瘀并施，如益气化瘀、理气化瘀、温阳化瘀、养阴化瘀等，使肝脾藏血摄血功能恢复正常，从而从根本上祛除瘀血。若患者肝区疼痛不甚重，呈游走性，可牵及脊背，用一般疏肝药物疗效不佳时，此乃络道不通，可酌加丝瓜络、通草、佛手花、九香虫等通络之品。活血祛瘀药物需应用较长时间，不能急功近利。若患者形体及脉象有不足者，可辅用培补之品，如黄芪、太子参、白术等。

2.6 重视饮食情志 饮食、情志是影响病情变化的两个重要因素。江教授常嘱咐患者如下事项：(1)禁食辛辣刺激、烟酒、生冷、油炸烧烤、海鲜之品，夜晚宜少吃，有益于睡眠及脾胃之气的恢复。(2)保持心情愉快。因“肝为风木之脏，其性喜条达，恶抑郁”，临床上患者常常因情绪急躁、抑郁而使病情加重。(3)勿过度劳累、房劳。因肝体阴用阳、“肝者，罢极之本”，过劳、房劳易导致肝体受损。

[1]罗涛,赵晶.江一平辨治肝硬化腹水经验[J].江西中医药,2009,40(10):15.

[2]邝卫红.许鑫梅教授治疗慢性乙型肝炎经验介绍[J].新中医,2006,38(9): 13-14.

江一平(1956—)，男，主任医师，教授。研究方向：中医药治疗肝胆、胃肠疾病。E-mail:jypwlp@163.com。 邓陈英1

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2015-04-10)编辑：万崇毅