浅论结直肠癌肝转移MDT理念与中西医结合的汇通

★ 过颖颖

(1.天津中医药大学研究生院 天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 天津 300193)



浅论结直肠癌肝转移MDT理念与中西医结合的汇通

★ 过颖颖1

(1.天津中医药大学研究生院 天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 天津 300193)

目前结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，结直肠癌肝转移更是造成结直肠癌患者死亡的首要原因。根治性手术是迄今为止对结直肠癌及其预防转移的最有效方法，“多学科协作”(MDT)诊疗模式已经在世界范围内成为结直肠癌诊疗体系的重要组成部分，现今治疗理念的转变为中西医结合治疗结直肠癌规划了全新的路径。应该说多学科协作(MDT)与中西医结合治疗的模式与实践存在紧密的共通，中西医结合治疗亦是“多学科协作”(MDT)的深刻体现和进一步延伸。就现阶段中国式个体化综合治疗的现状，多学科间的优势互补和汇通将是结直肠癌肝转移的全新诊疗方向，中医学是多学科协作治疗中不可或缺的重要组成部分，并将在针对恶性肿瘤治疗的新领域占据一席之地。

多学科协作；结直肠癌肝转移；中西结合

结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，而肝脏又是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。据统计15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)的肝转移灶无法获得根治性切除[1]。不论转移发生是同时性还是异时性，肝转移已经成为结直肠癌病人死亡的主要原因。根治性手术是迄今为止对于结直肠癌最有效的治疗方法，也是预防肝转移发生的重要环节。我国卫生部于2013年公布的新修订《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》多次提及“多学科协作”(multidisciplinary team，MDT)。可见，MDT诊疗模式已经在世界范围内成为结直肠癌诊疗体系的重要组成部分。基于对MDT理念的认识，笔者仅以中西医结合治疗结直肠癌肝转移为切入点提出几点思考。

1 中西医结合治疗与“多学科协作”(MDT)理念共通

《指南》中提出多学科协作(MDT)，就结直肠癌肝转移MDT而言，其核心成员至少应包括影像科、结直肠外科、肝内外科、肿瘤内科、化疗科、放疗科和病理科医师，同时根据病人病情不同适当添加胸外科、介入科、护理部等其他扩展成员[1-2]。其中，中医治疗尤其是在肿瘤内科中逐渐成为不可或缺的重要组成部分。MDT通过对结直肠癌肝转移病人进行全面评估，针对不同的治疗目标，给予病人最合理的检查和最恰当的综合治疗方案，其核心理念即针对结直肠癌肝转移病情的不同阶段，患者个体的不同需求，在不同专业学科的配合下予以最佳治疗。就目前而言，西医针对结直肠癌肝转移的治疗方式大致有：手术治疗、新辅助及辅助治疗、综合治疗包括介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等。但西医治疗对放、化疗带来的毒副作用尚缺乏最佳的对症治疗；西医治疗方式尚不能覆盖不符合手术或放化疗指征的患者；针对晚期患者出现的并发症的治疗效果欠佳。联合正确的中医治疗能在一定程度上弥补西医治疗的短板，提升综合治疗效果，特别是在减轻结直肠癌肝转移患者放化疗的毒副作用，延长术后远期生存期，改善晚期患者症状等有显著疗效。现代医学观念日趋人文化、客观化、科学化，突破传统西医治疗瓶颈在于以人为本，以疗效为重，落实综合治疗与治法兼容，这种医学模式的转换恰恰是中医学审因论治追求的境界，是中西医结合治疗共通的桥梁。

2 中西医结合是“多学科协作”(MDT)在临床实践中的真实体现

目前肿瘤研究面临的三大困境分别是药物耐受、肿瘤转移和非肿瘤组织的作用[3]。虽然关于肿瘤生物学的信息仍不够精确全面，但新技术的涌现为获得这些信息提供了可能。针对药物耐受，快速基因组序列分析和生物信息学技术能帮助预测具有药物耐受的肿瘤细胞类型，协助制定联合治疗方案。结直肠癌肝转移是多步骤生物过程的最后阶段，起始于一系列肠上皮细胞突变，随着其与大肠分离并随血液、淋巴循环粘附于肝血窦，与肝窦内皮细胞、枯否细胞、星状细胞、隐窝细胞等交互作用的结果。这一转移链是包含了多个分子通路的综合结果，如细胞间相互作用，大量趋化因子和生长因子的表达，以及粘附分子包括选择素、整合素与黏钙素、酶类例如基质金属蛋白酶的作用[4]。建立结直肠癌细胞和正常肝组织之间相互作用的新模型，对在转移前识别转移细胞，防治结直肠癌肝转移大有裨益。从发病机制而言，西医的研究是从宏观把握到微观深入的一种进步。结直肠癌肝转移的发生发展与形成非一朝一夕，而是多因素综合积累，人体内环境与外环境交互作用的结果，决定着其治疗存在着阶段化与长期性的特点。中医治疗可以基于对结直肠癌肝转移患者不同阶段的证候特点进行辨病辨证，结合患者TMN分期，年龄，机体状况，心肺功能，肝脏储备等，兼顾同时性、异时性转移分别予以不同的中医药治疗。

针对同时性结直肠癌肝转移患者，偏重于优势病种的筛选，结合放化疗等现代医学的干预，在西医治疗的空窗期予以最佳的切入与衔接，减少治疗过度和延误。发挥中医药解毒增效、缓解副反应的优势，辅助完成放化疗。已有诸多病例研究[5]证实中药与化疗药合用对防止化疗引起的肝损伤有作用，且其主要体现在降低血清ALT、AST水平。动物实验证明[6]临床验方藤龙补中汤，组成为藤梨根30g，龙葵15g，蛇莓15g，白术9g，茯苓15g，薏苡仁30g，槲寄生15g，半枝莲30g，有显著抗癌效果，并增强5-氟尿嘧啶对CT26结肠癌小鼠的抑瘤作用，其作用机制与诱导细胞凋亡和细胞衰老，和抑制新生血管生成有关。针对不宜手术放化疗的晚期患者，进一步发挥中医药的姑息治疗优势，精确的辨病辨证，标本结合，最大程度延长患者生存期，维持患者的生活质量。

针对异时性结直肠癌肝转移患者，有赖于循证医学为指导以做到“早发现，早诊断，早治疗”。现代分子生物学在基因水平上通过对DNA结构中核苷酸位点进行基因定位检验，以便及时发现结构异常的表达产物或异常基因，从而为恶性肿瘤的预防与检测提供了新的可能。有研究发现[7]成熟的小分子核糖核酸(microRNAs)在许多细胞过程中控制着基因的表达，这些分子通常能减弱mRNA的转录及稳定性，影响到肿瘤发生过程中的调解基因，如炎症、细胞周期调控、应激反应、分化、凋亡和入侵。鉴于成熟的小分子核糖核酸(microRNAs)在肿瘤发生过程及疾病中特殊表达的作用，其在成为新的治疗靶向和生物学标志方面极具潜力。已有学者尝试将中医分型辨证与西医基因组学、蛋白质学、代谢组学相联系，组学方法能协助探索中药复杂成分的治疗机制，并筛选出具有特定指示意义的生物学标志。动物实验验证[8]中药对肿瘤微环境存在影响，肿瘤相关性成纤维细胞(CAF)和肿瘤相关巨噬细胞(TAM)均发生了显著改变，进一步导致了CAF，TAM分泌的相关细胞因子的改变，显著影响了肿瘤的生长。借助这一广泛的技术平台更科学高效得分析证型与疾病的内在联系，揭示中药在改善肿瘤微环境的作用机理，及早做到对结直肠癌发生肝转移的防治，这贴近现阶段中国式个体化综合治疗的现实状况。

3 中西医结合治疗是“多学科协作”(MDT)理念的延伸

“多学科协作”(MDT)理念，狭义上讲是学科间的协作在不同治疗时机选择最佳治疗手段，既着眼于系统化治疗，又不忽视个体治疗，从而最大限度的使病人获益。如果将其治疗目标从广义上延伸，“多学科协作”(MDT)理念则是各种治疗手段的综合和优势互补。随着人们对生命质量的日益关注，医学不仅停留于躯体，而是追求一种心理、社会各方面的和谐状态。恶性肿瘤的治疗目标是控制肿瘤，延长生命和维持患者良好的生活状态，评估治疗效果的主要参考是患者能否从抗癌治疗中获益。中医治疗结直肠癌肝转移患者中晚期的特殊优势不在于直接抑制肿瘤生长，而是对机体免疫、血液、内分泌等系统发挥整体综合调节作用，中医特色的“情志调节”理念渗透了对患者的人文关怀，从单纯的疾病诊疗扩大到对病人生理、心理、社会关系的全方位关怀，这与现代医学生物—心理—社会医学模式的发展要求相一致，发挥原本中医“情志调节”的优势，无疑是对“多学科协作”(MDT)理念的进一步升华和延伸。

总之，目前手术、放疗、化疗、生物治疗为现代医学恶性肿瘤综合治疗的四大模式。单针对结直肠癌肝转移，为契合患者个体情况，现代肿瘤外科手术方式日趋多元化，有原发灶根治术，结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除、二期分阶段切除等。放化疗方案也趋于个体化，多样化。近年来恶性肿瘤治疗更是进入了生物治疗，特别是分子靶向治疗的时代，偏重选择合适的肿瘤类型、时机和合理的方法，治疗方案也朝着更为理性，缜密，针对性更强的方向发展。针对恶性肿瘤的研究方向是从整体到个体化的一种过渡，传统中医学“整体观”“天人合一”“辨证施治”的整体思维，“同病异治”“异病同治”的动态个体观与之相契合。循证医学在中西医结合治疗结直肠癌肝转移有着举足轻重的意义，其精髓体现在基于中医诊疗特色和方法，结合现代医学的科技手段，掌握真实客观的病患及家属意愿，以发现中西医预防或治疗的交叉点，构建中西医结合的桥梁提供科学严谨的证据支持，最终使人群从中受益。传统中医模式对现代治疗既存在理论上的启迪和指引，又补充了现阶段的治疗盲区，现代多元化治疗手段则在实践上延伸了传统中医学的治疗深度和广度，两者相辅相成，相得益彰，这是“多学科协作”(MDT)理念与中西医结合治疗汇通的核心所在。可以预见包含中医学的多学科治疗将会为恶性肿瘤患者带来福音。

[1]许剑民,任黎. 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2013)[J]. 中国实用外科杂志,2013(08):635-644.

[2]秦新裕,冯青阳,许剑民. 重视并规范化开展结直肠癌肝转移多学科综合治疗[J]. 中国实用外科杂志,2013(08):619-621.

[3]Katherine Bourzac.Biology:Three known unknowns[J].Nature,2014;doi:10.1038/509s69a

[4]Konstantinos A Paschos,Ali W Majeed, and Nigel C Bird Natural history of hepatic metastases from colorectal cancer - pathobiological pathways with clinical significanc [J]. World J Gastroenterol. 2014，20(14): 3719-3737.

[5]Mei-Ling Liu,Li-Yin Chien,Cheng-Jeng Tai, et al Effectiveness of Traditional Chinese Medicine for Liver Protection and Chemotherapy Completion among Cancer Patients [J]. Evid Based Complement Alternat Med. 2011: 291843.

[6]Shan Deng,Bing Hu, Hong-Mei An, et al Teng-Long-Bu-Zhong-Tang, a Chinese herbal formula, enhances anticancer effects of 5 - Fluorouracil in CT26 colon carcinoma BMC Complement Altern Med. 2013，13: 128.

[7]Thalia A. Farazi,Jessica I. Hoell,Pavel Morozov, et al MicroRNAs in Human Cancer [J]. Adv Exp Med Biol.2013，774: 1-20.

[8]Zhen Chen,Lian-Yu Chen,Peng Wang,et al Tumor Microenvironment Varies under Different TCM ZHENG Models and Correlates with Treatment Response to Herbal Medicine Evid Based Complement Alternat Med. 2012: 635702.

天津市自然科学基金项目(11JCZDJC19900)。

赵远红，女，硕士生导师。研究方向：肿瘤相关情绪障碍及防治放化疗毒副反应。

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2015-03-16)编辑：李丛