精益管理在门诊伤口管理中心流程改造中的应用

陈 珏，王 蓓，张玲娟，李建萍，杨 骅

（1.第二军医大学长海医院 门诊部，上海200433；2.武警江苏总队医院南京分院 外二科，江苏 南京210028；3.第二军医大学长海医院 护理部）

目前，以慢性伤口护理为主要内容的门诊伤口护理工作正逐步得到医院管理者和门诊医护人员的重视。2011年2月，第二军医大学长海医院成立了伤口管理中心，在接诊量稳步提高、伤口管理水平不断提升的同时，笔者也发现，患者在伤口管理中心就诊的过程中存在候诊时间长、满意度不高等问题。精益管理（lean management）源于日本丰田汽车公司丰田生产体系（toyota production system）的一整套科学管理模式［1］。目前，国内已有医院运用精益管理手段对医院药房、手术室等部门进行流程改造，取得了较好的效果［2］。第二军医大学长海医院门诊部也曾在军人就诊管理、检验科流程改造等方面运用了精益管理的理念［3］。为此，2014年1月，本课题组应用精益管理理念，贯彻以人为本的服务宗旨，对伤口管理中心的流程进行了全方位的改造，有效缩短了患者的候诊时间，改善了候诊环境，提升了患者的就医体验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 第二军医大学长海医院伤口管理中心位于医院门诊部，分为3个区域：普通换药区、清洁换药区及特殊感染伤口换药区，面积共计150m2。中心现有工作人员8名，其中女6名、男2名；学历：本科3名，大专5名；职称：主管护师2名，护师4名，护士1名，技师1名。

1.2 精益管理的实施

1.2.1 组建团队 按照精益管理的有关原则，由医院门诊部、护理部组织牵头，抽调医院机关及相关保障部门骨干成立了跨科室的流程改造团队，并进行精益改善工具的学习和培训，自上而下灌输精益思想，协调步伐，强化理念。

1.2.2 寻找问题 针对伤口管理中心工作中存在的问题，采用鱼骨图找问题，绘制“面条图”模拟患者在伤口管理中心治疗的行进路线，以患者需求为中心，进行流程评估，提出了伤口管理中心需改善的8个问题。然后按照精益管理的评估原则，重点聚焦影响患者等候治疗时间和等待舒适性等关键节点，提出了见效快、效果好、短期内能明显改善的5个问题，并将其逐一解决和细化。

1.2.2.1 伤口护理流程繁琐 伤口管理中心常规的护理流程：患者挂好号后，先前往候诊区域等待就诊，医生接诊后下达医嘱，患者遵医嘱到伤口管理中心进行治疗；中心接待患者治疗前，先分诊、收费，再处理伤口；每次治疗都需要重新挂号。

1.2.2.2 中心区域划分不规范 伤口管理中心原有的伤口处理区域局限，除了特殊感染伤口在独立的治疗室外，其他所有的伤口处理都在另一治疗室内完成，不符合医院感染质量控制的要求和规范。

1.2.2.3 候诊队列混乱 伤口管理中心原有的候诊场地狭小，无自动叫号系统，需进行换药、拆线及其他治疗的患者均在同一区域等候，包括军人、老人及需特殊照顾的患者，整个候诊过程队列混乱，经常导致患者投诉。

1.2.2.4 治疗室相关设施缺乏 伤口管理中心治疗室现有诊察床2张、治疗座位3套，每天有100余例患者要在治疗室完成治疗，治疗室的设施显得十分“抢手”。同时，由于治疗室的环境限制及相关设施的缺乏，患者的隐私保护措施无法落实到位，医护人员难以按照规范完成技术操作，造成治疗、护理秩序混乱，甚至存在交叉感染等风险。

1.2.2.5 操作护士专业素质欠缺 基础技术操作教科书和伤口管理中心原有的技术操作规范，均没有伤口护理专项操作技术的相关内容，有的也只是寥寥数语，简单带过。因此，伤口管理中心对新护士的临床带教，没有规范的指导原则和理论依据作为参考，即便有临床医生给予指导，但因医生自身护理知识的局限，也很难做到指导全面，难免会造成伤口管理中心是护理人员对伤口护理的专项技术认识不足，导致护理过程中专业技术欠缺甚至错误或不规范。

1.2.3 解决问题 针对存在的主要问题，团队成员多次集中研讨，采取头脑风暴、情景模拟等方法鼓励团队全体成员群策群力，聚焦重点，出主意、想办法，经过反复论证，对门诊伤口管理中心流程重新进行了调整［4］。

1.2.3.1 建立伤口治疗护士培训考核制度 门诊治疗区是门诊重要的窗口之一，有它的独特性，医护人员不但需要良好的服务态度，更需要有精湛的技术和丰富的知识。在医院和门诊部、护理部领导的支持下，伤口管理中心注重发展专科护士，安排骨干参加上海市伤口－造口－失禁学校的学习，并获得专科护士资质；聘请经验丰富的伤口－造口治疗师指导伤口管理中心的工作，评估并改善护士伤口护理的技术，制定伤口管理护士培训计划及培训后的跟踪考核标准。

1.2.3.2 设置专用智能叫号系统 在伤口管理中心中心的一侧，开辟独立的患者候诊区域，设置智能排队叫号系统，装置3块叫号显示屏。患者取号后在相关区域等候，各治疗室按序接诊；实行分诊护士总体调控、首诊护士全程负责的就诊模式；制订了军人、离休干部、老人等特殊人群的优先规则。智能叫号系统的启用有效地减少了患者候诊时冲突和纠纷，加快了诊疗速度，给医护人员创造了安静有序的操作环境，提高了工作质量。

1.2.3.3 推行人性化的护理模式 在规范接诊的前提下，为保证医嘱的时效性，伤口管理中心根据患者的伤口情况具体问题具体分析，科学设定各类伤口的护理周期；1次换药医嘱可开具3次连续伤口护理及治疗。优化患者的治疗行进路线，实行先换药再付费、先付费再拆线的、复诊患者分时段预约等模式，有效避免了患者“折返跑”，减少了人流“冲突点”，同时缓解了患者的焦虑情绪。

1.2.3.4 规范诊疗区域 调整伤口管理中心有限的空间，将非特殊感染治疗室进行重新规划，开辟出清洁处理区和污染处理区；同时添置带护栏的诊疗床、机动床、座位等设施；保障患者安全，规范消毒隔离要求；加装隔离帘，保护患者隐私，避免治疗过程中的相互干扰和影响。

2 效果

伤口管理中心应用精益管理理念改造流程后（2014年1－12月），接待伤口护理患者近200人次／d，同比改造前（2013年1－12月）上升37.3%，患者平均候 检 时 间 从 （30±2.52）min 缩 短 至 （15±1.61）min，患者满意度从94.2%提高到98.6%，实现了精益管理的目标。

3 讨论

伤口管理中心流程改造的目的是为患者提供便捷、准确的医疗服务。因此，设计“以患者为中心”的服务流程是医院实施精益管理的首要原则。应用精益管理改造后的流程应该最大限度地满足患者的需求，让患者切实体会到流程改造后的方便：缩短候诊时间，调整候诊心情，改善就医体验。

培训是提高伤口管理护士工作能力的重要途径之一［4］。专科护士培训的过程是新知识再学习的过程、新理念再认识的过程、新进展再纠正的过程。伤口管理中心流程改造后，护理人员大多经过了专科培训，且有伤口－造口治疗师指导伤口管理中心的工作，护理人员在操作上有了统一的标准，护理记录语言准确，敷料选择合适有效。专科技术的培训及考核，不但能够及时解决患者问题，提高护理质量，提升护士内涵，而且可提高患者对护理人员的信任度和满意度。

我院伤口管理中心将精益管理应用于流程的改造，得益于医院多部门的积极参与和支持：院首长充分尊重课题组的改进建议，同意进行局部的建筑设计修改；医教部优化就诊流程，护理部指派专家指导，门诊部抽调骨干配合伤口管理中心工作，信息科提供软件支持，后勤保障部门短时间内进行环境布局改造等，保证了流程改造的顺利进行。

［1］张银娟，陈珏，周丽萍，等.精益管理在门诊患者抢救流程中的实践［J］.解放军护理杂志，2013，30（18）：66－67.

［2］朱宏，廖四照，王晋豫，等.精益管理在医院管理中的应用［J］.中华医院管理杂志，2008，5（24）：292－294.

［3］杨骅，陈剑伟，潘耀良，等.精益管理在大医院门诊检验流程改造中的应用与实践［J］.中国医院管理，2010，30（7）：27－28.

［4］杨骅，拓西平，王希，等.运用精益管理理念，提高军队医院门诊为部队服务工作水平［J］.解放军医院管理杂志，2011，18（9）：831－832.