恙虫病1例报告并文献复习

王光兰，高歌，刘涵云，王婷，边城

(青岛大学附属医院感染性疾病科，山东 青岛 266003)



恙虫病1例报告并文献复习

王光兰，高歌，刘涵云，王婷，边城

(青岛大学附属医院感染性疾病科，山东 青岛 266003)

恙虫病是北方地区少见的、易被忽视的、可威胁生命的但是容易治疗的急性发热性传染病。本文回顾了1例最初诊断困难、后通过发现特异性溃疡诊断为恙虫病的病例，同时结合文献对该病的诊治进行分析。

立克次体,恙虫热；诊断；病例报告

恙虫病属北方地区少见的急性发热性传染病，青岛地区近几年来罕见此病报道。现报告我院收治的本病病人1例，以提高临床对本病的认识和诊疗水平。

1 临床资料

病人，男，37岁，公司职员。因“发热伴头痛、上腹痛9 d，上眼睑水肿1 d”于2013年11月23日入住我院。病人9 d前无明显诱因出现无规律发热，体温最高39 ℃，发热时伴有畏寒及寒战，感头晕头痛及四肢酸痛，自服头孢地尼2 d，效果差，体温最高达41.5 ℃，后于外院就诊，给予头孢美唑、美洛西林舒巴坦、环丙沙星治疗7 d，病情无好转，反复出现发热。既往有脂肪肝病史3年。入院查体：T 40.0 ℃，P 98 min-1，R 20 min-1，BP 15.33/10.13 kPa；一般情况欠佳，神志清；面部潮红，左眼肿胀，球结膜水肿，睑结膜充血；躯干部可见散在淡红色斑丘疹，其间可见疱疹，压之可退色；心、肺检查未见异常；腹软，左上腹压痛，无反跳痛。2013年11月19日行胸部、上腹部CT检查示：左肺小片状影，脂肪肝，脾大，胰腺及周围改变，符合胰腺炎表现。查尿淀粉酶>2 000 U/L。血生化检查：ALT 97.00 U/L，AST 68.00 U/L，ALB 28.65 g/L，TBIL 27.90 μmmol/L，血钙 1.87 mmol/L。血常规检查：白细胞11.86×109/L，红细胞4.28×1012/L。尿液分析：酮体()，尿蛋白(+)，隐血()。入院诊断：发热待诊，感染性发热可能性大，左眼眶蜂窝织炎？播散性单纯疱疹？急性胰腺炎？脂肪肝。入院后给予单磷酸阿糖腺苷抗病毒，盐酸莫西沙星、盐酸万古霉素抗细菌，抑酸、保肝对症支持等治疗，病人头痛、发热症状较入院时无改善，有多器官损害，体温反复波动，最高达39.8 ℃，多次血培养结果均阴性。2013年11月25日仔细查体后发现病人双侧腹股沟淋巴结大，右侧阴囊可见一浅表溃疡，未见焦痂，无痛痒感。追问病史，病人15 d前曾到广州、上海等地出差，并在公园湿地活动。行外斐试验2次均为阴性。综合考虑，病人恙虫病可能性大，立即给予米诺环素 0.1 g(每12 h 1次，首次0.2 g)治疗，次日体温开始下降，第3天体温恢复正常，同时继续对症支持治疗，后复查血常规、尿淀粉酶、生化指标等恢复正常，住院17 d病情好转后出院。

2 讨 论

恙虫病是一种可威胁生命的急性发热性传染病。1999年，世界卫生组织(WHO)指出：“恙虫病也许是最易漏诊和少报的需要住院治疗的发热性疾病之一”。至今，这个观点仍是被认可的。恙虫病也许是世界上惟一最普遍的、易被忽视的、严重的但是容易治疗的疾病。由于此病在非疫区发病率上升，加之诊断技术的提高，在世界范围内对这种古老疾病的认识得到了一定程度的提升[1]。20世纪80年代后期，我国恙虫病疫区由主要发生于长江以南扩大到长江以北。我国南方地区该病多发于夏秋季，多见于5～11月，北方地区多发于秋冬季，发病以9～12月为多[2]。近年，该病全国病例报告数呈上升趋势，1997年10～12月，山东省莒南县曾发生一次恙虫病流行[3]。恙虫病在北方地区流行范围不断扩大，应当引起足够的重视[4]。

恙虫病的诊断标准为具备以下4项中的3项：①发病前3周内有疫区野外接触史；②突发性高热伴特异性焦痂或溃疡；③淋巴结、肝、脾大，皮疹；④外斐反应OXK 1∶160以上或病原学检查阳性[4]。该病人发病前曾到广州、上海等恙虫病疫源地出差，并在公园湿地活动；起病急，高热，面部潮红，躯干部可见散在淡红色斑丘疹，其间可见疱疹，压之可退色，双侧腹股沟淋巴结大，右侧阴囊可见一浅表溃疡；实验室检查示多器官损害，影像学检查示脾大；且病人开始使用多种抗生素联合抗细菌、病毒治疗足疗程，症状不见好转，后使用米诺环素针对性治疗48 h有效，恙虫病诊断成立。

恙虫病东方体，旧称恙虫病立克次体，是该病的病原体。带病鼠类是该病的主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。恙螨多集居于杂草丛生的丛林中，幼虫附着受染鼠体吸食其组织液获得病原体，饱食后脱落发育成成虫，成虫仍带有病原体且可经卵传代。人在疫区的田野活动时，可被受染幼虫叮咬而感染[4]。受恙螨幼虫叮咬后局部可发生丘疹、溃疡或焦痂。病原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血液循环而产生东方体血症。病原体死后释出的毒素可致各脏器的炎性病变和一些变性病变以及毒血症症状[4]。

该病早期的临床表现是恙螨幼虫叮咬处局部皮肤坏死，出现焦痂或溃疡(并不总是存在)，区域淋巴结大，随后出现发热、头痛、全身淋巴结大、咳嗽、胃肠道症状、短暂的听力损失、皮疹等[5-6]。恙虫病进展到严重阶段可表现为急性呼吸窘迫、脑膜脑炎、消化道出血、急性肾衰竭、低血压休克和凝血障碍等[7]。

目前所有被广泛使用的恙虫病血清学试验都有局限性，能够推广使用的恙虫病早期诊断方法仍在探索中。恙虫病的诊断主要依靠流行病学史和临床表现，但是受地区、病原体毒力、病人自身免疫力、并发症等多种因素的影响，恙虫病病人常常出现不同的临床表现，加之临床医师对本病特殊临床表现认识不足，恙虫病常常被误诊为急性呼吸道感染性疾病、伤寒、败血症、病毒性脑炎、肾综合征出血热、病毒性肝炎等[8]。外斐试验早期曾广泛用于立克次体的诊断，其敏感性低，Gilliam型感染的病人阳性率仅19%左右[9]。我国大陆约50%的恙虫病为Gilliam血清型[2]。仍有少数医生将外斐试验误认为是排除性诊断方法。而且，外斐试验也非特异性诊断方法，阳性也需要与回归热、钩体病、流行性出血热等发热性疾病相鉴别。因其敏感性低，且非特异性方法，现已不推广应用[10]。目前，青岛市恙虫病的实验室诊断主要依靠此方法。间接免疫荧光法(IFA)当前被视为诊断恙虫病的金标准，由于它通常是回顾性诊断，需要一定的专业技术水平和荧光显微镜，不适合在农村、基层医院开展，因此并未得到推广。

提高对本病的认识，注意流行病学资料调查和细致查体，是减少恙虫病误诊、漏诊的关键。建议临床医师遇到急性发热伴发疹、出现多器官功能损害的病人，应首先排除此病。近年来，国外多首选多西环素治疗恙虫病[4]。对于肝功能损害严重的疑诊病例，可首选对肝脏损害轻微的替加环素诊断性治疗。恙虫病早期诊断很关键，早期给予病原学治疗，一般预后很好，若治疗不及时，可出现多器官损害，严重时可危及生命。

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(本文编辑 马伟平)

2014-12-22；

2015-02-09

王光兰(1966-)，女，主管护师。

边城(1965-)，男，博士，主任医师，硕士生导师。

R513.2

B

1008-0341(2015)03-0371-02