急性下肢缺血的杂交手术治疗

廖传军，张望德，宋盛晗，李 谈，张 杨



·论著·

急性下肢缺血的杂交手术治疗

廖传军，张望德，宋盛晗，李 谈，张 杨

目的 本研究的目的为评估杂交手术在急性下肢缺血治疗中的作用。方法 回顾性分析2006年1月—2011年12月我科对31例急性下肢缺血患者(35条肢体)行急诊杂交手术的临床资料，平均随访12个月，对患者的通畅率、保肢率及生存率进行分析。结果 31例患者Fontaine Ⅱa级9例，Ⅱb级22例，即时手术成功率为100%，ABI由术前的0.24±0.11上升到术后的0.72±0.15 (P<0.05)，围手术期并发症发生率和病死率分别为16.1%、0，12个月通畅率、保肢率及生存率分别是93.3%、96.7%和96.8%。结论 对于多平面病变的急性下肢缺血，杂交手术是一种安全有效的治疗方法。

急性下肢缺血；杂交手术；血管成形术

急性下肢缺血(acute lower limb ischemia, ALLI)是血管外科临床常见病，患者常起病较急，若处理不及时，不但有截肢的风险，还往往会威胁患者的生命，常见病因包括动脉栓塞、自体或移植血管血栓形成、动脉夹层以及外伤等[1]。自1963年Fogarty首次使用以来，Fogarty导管取栓术已经成为ALLI的标准治疗方法[2]，近年来，随着腔内技术的快速发展，越来越多的医生开始采用腔内技术来治疗ALLI并取得了良好的效果。

对于单独平面的ALLI，我们可以选择Fogarty导管取栓术或者腔内技术，但是对于多平面病变的ALLI，Fogarty导管取栓术或者腔内技术往往不能一次性解决所有病变，此时杂交手术便能展示出它独有的优势。许多文献报道了杂交手术在治疗慢性下肢缺血性疾病(chronic lower limb ischemia, CLLI)的良好效果[3-9]，但是杂交手术在治疗ALLI方面的报道却少之又少，本研究的目的是分析杂交手术治疗31例ALLI患者(35个肢体)的即时及中期效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析我科自2006年1月—2011年12月收治的89例ALLI患者。术中行常规造影检查，其中31例(34.8%)共35条肢体有阳性发现并行杂交手术治疗。在行杂交手术治疗之前需排除动脉夹层、动脉瘤或外伤等原因导致的ALLI。根据加拿大血管成形术和支架试验(TASC)Ⅱ[1]推荐标准及我们的治疗经验，无论是髂动脉病变还是股腘动脉病变，A到C级病变采用腔内治疗，D级病变采用手术治疗。31例ALLI患者年龄(70.2±13.9)岁，其中男19例，女12例，急性动脉栓塞17例(54.8%)，急性动脉血栓形成14例(45.2%)，Fontaine临床分级Ⅱa、Ⅱb级分别为9例(29.0%)、22例(71.0%)，基础疾病：糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、吸烟、尿毒症分别为11例(35.5%)、19例(61.3%)、8例(25.8%)、17例(54.8%)、16例(51.6%)、1例(3.2%)。

1.2 手术方法 手术在配备了OEC9900移动C臂(GE, USA)的杂交手术室进行，使用局麻或全麻，腹股沟切口进入暴露出股总动脉、股浅动脉及股深动脉，动脉阻断前静脉给予肝素5000 U，同CLLI一样，ALLI的杂交手术也是基于股总动脉存在着狭窄或闭塞病变，在此处切开行内膜剥脱、Fogarty导管取栓术或人工血管转流术后再进行腔内介入治疗。对于髂动脉或股动脉病变，A到C级病变首选经皮腔内血管成形术(PTA)，PTA术后若残余狭窄或并发症行支架植入，而对于腘动脉或膝下动脉病变，则单纯行PTA。

手术成功的标准为造影见残余狭窄率<30%，随访过程中动脉狭窄<50%视为通畅，一期通畅定义为未进行任何2次介入或手术治疗，而病变部位保持持续通畅；二期通畅定义为经过2次腔内或手术治疗，病变部位仍保持通畅。术后再干预的指征为支架或人工血管闭塞，患者临床症状明显者。围手术期并发症和死亡是指术后30 d内发生的严重并发症和死亡。

1.3 随访 所有患者均在术后1、3、6、12个月来院复查，复查内容包括病史询问、查体、彩色超声多普勒检查、下肢动脉多普勒检查测定臂-踝指数(ABI)，如果患者临床症状明显加重或者ABI明显下降，则进行计算机断层X线血管造影术或数字减影血管造影术检查以决定患者是否需要进行进一步的治疗。

2 结果

2.1 手术结果 共有31例(35条肢体)ALLI患者接受急诊杂交手术治疗。有4例患者同时进行了双侧下肢手术。股总动脉内膜剥脱、Fogarty导管取栓术是最常见的手术类型(27/35)，股腘动脉转流术4例，股股动脉转流术2例，股总-股深动脉转流术和股深动脉成形术分别为1例，而介入治疗最常见的是髂动脉PTA及支架植入(19/35)，股浅动脉PTA及支架植入9例，腘动脉及膝下动脉PTA 7例。手术时间是(128.0±47.0)min，住院时间是(8.2±2.7)d。

本组31例患者手术成功率达到了100%，围手术期无死亡病例，ABI由术前的0.24±0.11上升到术后的0.72±0.15，差异有统计学意义(P<0.05)。发生围手术期并发症共5例(16.1%)，其中1例(3.2%)出现急性脑梗死，2例(6.5%)出现腹股沟血肿，2例(6.5%)出现伤口感染，经治疗后均无后遗症发生。

2.2 随访结果 随访过程中，1例(3.2%)患者术后4个月死亡，死因为尿毒症终末期，生存率为96.8%。余下的30例患者均完成了12个月随访。其中24例患者随访12个月血管保持通畅，一期通畅率为80.0%(24/30)，5例患者(16.7%)进行了再干预，再干预时间为术后(7.3±1.9)个月，二期通畅率为93.3%(28/30)，所有患者再干预次数为0～1次，1例患者术后7个月行膝上截肢术，12个月保肢率96.7%(29/30)。随访12个月患者的ABI为0.65±0.13。

3 讨论

对于多平面复杂的下肢缺血患者或高危患者，杂交手术治疗具有独特的优势，有关杂交手术在治疗CLLI方面的报道已经越来越多。Antoniou等[9]报道了60例CLLI患者61条肢体行杂交手术治疗，手术成功率和血流动力学成功率分别是100%和95%，围手术期病死率为3%，12个月的一期通畅率和二期通畅率分别是71%和98%。Cotroneo等[10]报道了对44例患者47条肢体行杂交手术治疗，手术成功率为100%，随访2年，2例患者因心肌梗死死亡，6个月的一期通畅率和二期通畅率分别是86.2%和90.8%，2年的一期通畅率和二期通畅率分别是79.1%和86.1%。Piazza等[11]比较了股总动脉内膜剥脱联合髂动脉支架术(70例、84条肢体)和开放手术重建主髂股动脉(92例、164条肢体)在治疗髂股动脉闭塞性病变的治疗效果，结果显示杂交手术取得了同开放手术相当的即时和早期效果，但杂交手术相对于开放手术住院时间更短，ICU滞留时间更短，对于高危患者，杂交手术具有更明显的优势。但是目前对于杂交手术在治疗CLLI方面的报道却较少。

随着人口老龄化及平均寿命的延长，动脉硬化性疾病的发病率越来越高，这就导致了急性下肢动脉血栓形成患者的比例增高，即使是急性下肢动脉栓塞，发生在本身有动脉硬化的血管上也会加重下肢缺血的程度[12]。Zaraca等[13]将225例急性下肢动脉栓塞和155例急性下肢动脉血栓形成共380例患者随机分为两组，A组共216例患者行术中选择性造影，B组164例患者行术中常规造影，结果显示常规造影的B组患者术中阳性发现率和再干预率明显高于选择性造影的A组患者。越来越多的学者开始建议在急性下肢缺血手术中常规使用造影[14-15]，术中造影的作用主要体现在：术中造影能及时明确急性下肢缺血的病因，指导手术及术后治疗；可以发现Fogarty导管取栓术后残存的病变，必要时可以再次取栓、溶栓或PTA及支架植入；全面评估手术效果。

杂交手术具有手术创伤小的优点，可以将多次手术转化为1次手术，可以将大手术简化为中、小手术，对于一些高龄或者一般情况不佳、手术耐受力较差的患者具有更重要的意义。但是杂交手术在CLLI患者中的优势目前尚待进一步的研究确认，因为CLLI患者往往病情严重，急性下肢缺血带来的全身血流动力学改变以及术后缺血再灌注损伤会严重影响患者的生存率以及保肢率，而且CLLI患者急诊行杂交手术对术者的手术技术、临床判断能力以及医院的科室间协调合作能力都有较高的要求。

本组31例患者共35条肢体行杂交手术治疗，手术成功率100%，围手术期病死率为0，围手术期并发症发生率为16.1%，均无严重后果，说明杂交手术对于ALLI患者来说是安全的，其手术风险并不比单纯手术高，随访12个月，一期通畅率为80.0%，二期通畅率为93.3%，保肢率为96.7%，生存率为96.8%，效果令人满意。本组病例中无1例患者使用导管接触溶栓，相对于单纯腔内治疗，杂交手术中使用导管接触溶栓的概率较小，一是因为杂交手术中行Fogarty导管取栓方便易行，二是因为导管接触溶栓所需时间较长，对于缺血程度较重的患者容易延误病情。

综上所述，对于多平面病变的ALLI患者，杂交手术是一种安全有效的治疗方法，但本研究属回顾性分析，且样本例数较少，以后的研究方向将是大样本随机对照试验。

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Hybrid Surgery in Treatment of Patients with Acute Lower Limb Ischemia

LIAO Chuan-jun, ZHANG Wang-de, SONG Sheng-han, LI Tan, ZHANG Yang

(Department of Vascular Surgery, Chaoyang Hospital of Beijing Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective To investigate the clinical effect of hybrid surgery in treatment of patients with acute lower limb ischemia (ALLI). Methods Clinical data of 31 ALLI patients (35 limbs) undergoing emergent hybrid surgery during January 2006 and December 2011 was retrospectively analyzed. The average follow-up time was 12 months, and the patency, limb salvage and survival rates were also analyzed. Results Among the 31 patients, 9 patients were Fontaine Ⅱ grade A, and 22 patients were Fontaine Ⅱ grade B. The successful rate of immediate surgery was 100%, and the average ankle/brachial index (ABI) value was increased from preoperative 0.24±0.11 to postoperative 0.72±0.15 (P<0.05), and perioperative morbidity and mortality rates of complications were 16.1% and 0 respectively, and the patency, limb salvage and survival rates of 12 months were 93.3%, 96.7% and 96.8% respectively. Conclusion The hybrid surgery is a safe and effective treatment method for ALLI patients with multilevel lesions.

Acute lower limb ischemia; Hybrid surgery; Angioplasty

100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科

张望德，E-mail：drwangde@vip.sina.com

R654.4

A

2095-140X(2015)06-0035-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.009

2015-02-02 修回时间：2015-02-28)