叙事医学：医学生人文素质培育的新探索

牛磊磊

（徐州医学院，江苏 徐州 221004）

叙事医学（Narrative Medicine） 意蕴医学与叙事的交汇融合，这一术语是由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦（Rita Charon） 2001年在美国医学协会期刊上首次提出。叙事医学一词也源于叙事学的发展，叙事学发端于20世纪60年代，经历几十年的发展，有经典叙事学和后经典叙事学两大分支，前者致力于文本研究，后者致力于运用叙事学方法在各种领域进行应用研究。叙事医学即是源于文学叙事在医学领域的应用。叙事医学为文学和医学的交融提供一种新的思路与理论依据。当下医学模式虽已由生物模式转变到生物—心理—社会的现代医学模式，但是医学与人文的长期疏离造成的影响依然存在。当今社会的经济快速发展，在医学领域带来追求功利性、技术性、实用性的负面影响。面临医患关系日益敏感脆弱，医疗纠纷层出不穷的局面，从医学教育角度，改变医学生人文积淀浅薄、交际沟通能力缺乏、敬业精神与职业道德淡化的现状已经刻不容缓。现代医学教育应不断克服现代医学对人性的冷漠，以叙事医学新视角，大力促进医学与人文的融合。

一、 叙事医学的发展

1.前叙事阶段。美国上世纪六七十年代兴起的医学文学运动，产生了“文学与医学”（Literature and Medicine）学科，探索文学进入医学领域，抨击医学领域“技术至上”论，强调文学的作用以及人文学科（Humanities） 的重要作用。通过研究文学作品中描述的病人的痛苦经历与情感，不断探索理解生命的价值、人性的尊严以及文学在医学中的地位及发挥的重要作用。力求深入探索病人的世界，结合运用文学研究的方法探讨病患关系和诊疗过程。在这一阶段，著名学者有丹纳·克劳瑟（Danner Clouser）、里克·卡塞尔（Eric Cassell）、霍华德·布罗迪(Howard Brody)等。1982年《文学与医学》杂志创刊，一些医学专家、文学教授等参与讨论文学与医学结合的可行性。学者们利用全新的人文视角，将医学问题置于更广阔的人文情境中，他们探讨医学的价值、人文教育的意义以及如何看待疾病与病人等。探讨文学在医学教育中的功用，文学与医学的结合及医学改革，提倡重视人和社会的文化价值，尊重人的价值与尊严，审视狭隘的伦理思维。在研究医学与人文的融合中，一些学者看到，要将感性主观的文学和冷静客观的医学这两种学科融合起来也绝非易事，人文教育在医学教育中遇到不少阻碍，“缺少时间、制度上的奖励、研究经费短缺、人文教师匮乏、缺乏医学同行支持、缺乏资金以及缺少培训等”。[1]

2.叙事转向。2001年卡伦首次提出“叙事医学（narrative medicine）”，文学和医学的研究出现明显的叙事转向。卡伦是医学和文学博士，于上世纪90年代起开始研究文学与医学的关系，并探讨文学叙事能力对于医学的积极意义。她将叙事医学定义为“在医学实践中运用叙事能力去认知、吸收、解释，并且被疾病的故事所感动。”[2]她倡导在美国医学教育领域，将文学融入医学实践，把病人故事放在理解疾病的显著位置，医生通过提升叙事能力来更好地聆听、感知、理解、移情、判断，从而消除患者与医生之间的隔阂，缓解病人的疾痛，更好地医治患者。卡伦指出，在叙事医学教学用精细阅读 （close reading） 和反思性写作 （reflective writing）的教学方法来培养学生的叙事能力，并提出用书写平行病历（parallel chart）的方式来进行反思性写作训练，[3]引导医学生去深入探索患者的内心体验，并用自己的语言来描述患者的疾病与苦痛。在卡伦带领下，许多医生及学者参与研究。哥伦比亚大学将叙事医学作为研究项目开始启动，并开设了相关课程，2009年该校开始招收叙事医学硕士，其他一些院校也陆续开设叙事医学相关课程，目前北美大部分高校已将该课程列入医学院核心课程，有的学校开设了叙事医学相关的选修课，如宾州州立大学开设《以绘画形式讲故事和医学叙事》选修课等。[4]

二、我国医学生人文素质培养现状

1.理念的相对滞后。叙事医学提倡克服医学的冷漠，重视病人的主体地位，在临床实践中按照叙事医学的原则聆听病人的心声，见证疾病的故事，领悟情感的变化，重视医患之间的沟通互动。同时培养医生的倾听、感知、共情、言语表达能力，用文学叙事的方法去书写病例，分析疾病的过程，阐释疾病的意义，使其关注于患者的身心整体，尊重患者的生命价值、尊严与意义。当下我国医学界提倡向现代模式转变，但多是流于形式，重于宣传，实际效果不佳。由于技术至上理念依然盛行，医学重视技术层面，技术性与人文性依然严重失衡。医学生人文知识的匮乏、价值取向的偏离、人文精神的缺失、实践体验的缺席已成为一种现实。[5]医学生在校期间专业课程门类多，课时多，课业繁重，忽视文、史、哲、艺等学科的学习，专业教师在授课过程中也未很好地融合医学与人文，容易造成医学生步入工作岗位后，由于人文底蕴不足、人文精神淡化、沟通技能欠缺等，造成医患关系的不和谐。

2.课程体系不完善。叙事医学在美国提出后，很快就发展壮大起来，在哥伦比亚大学率领之下，很多医学院校迅速响应，积极开展叙事医学的研究与教学。据美国医学院协会统计，2009年在被调查的125所医学院校中，有106所开设了叙事医学相关的人文医学课程，至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课。[6]而在我国医学院校，医学与人文课程比例严重失调，学校在课时安排、课程结构等方面均重视医学专业课程，而将人文课程置于边缘地位，医学院校人文氛围相对薄弱。在医学院校鲜有文学课程的存在，即使有，也多列为选修课，考核要求与标准也较低，难以引起医学生足够重视，且在教学内容与作品选择中，随意性较强，缺乏系统明确的教育目标，缺乏学术规范，对提升医学生人文素质的效果也很微弱。

3.医患沟通教育片面化。在我国，导致医患冲突最主要的原因就是医患沟通障碍。从医生视角，认为接诊病人数量庞大，医生超负荷运转，已不堪重负，身心俱疲；从患者视角，经历长时间的排队等候，问诊时间却极为短促，在诊疗过程中物化、机械化现象十分普遍，医生忙于开检查单和写病历，不能深入了解患者患病的经历、生活背景、心理变化等。医患之间缺乏沟通与交流，造成矛盾日益激化。目前从医学教育整体来看，对医患沟通教育缺乏全面思考，重视程度不够，教学体系尚不健全，教学方法单一，医患沟通教育未贯穿全程，未能和实习有效结合，因此对提升医学生沟通能力的效果也很有限。继而在日后的医疗实践中，医生和患者之间缺乏有效沟通，很难建立信任与共识，彼此之间沟通障碍引发医患矛盾不断升级。

三、叙事医学对医学人文素质培育的启迪

1.引入叙事医学课程。叙事医学课程是将医学与文学叙事相结合，通过文本解读、阐释、反思，剖析疾痛、苦难、死亡的主题，在模拟环境中体验疾病的苦痛，人的尊严、价值与生存意义，病人的惊恐、孤独、苦闷、无助与绝望，医生的良知与敬业精神等。训练医学生的反思思维、批判精神、想象力与创造力，强化医学人文关怀、人道主义与职业精神。正如卡伦所指，“通过患者形形色色的疾苦叙事走进患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦体验、心灵颠簸、生活境遇、社会地位抵达疾病的意义，打捞被技术主义滤网丢失的生命温度，同时反思，修补医学的价值和功能。”[7]在我国尝试叙事医学的教学，可以借鉴国外叙事医学课程的基础上，从叙事医学作品入手，梳理筛选疾病叙事、病人叙事、医生叙事等，通过结合多种教学方式，如讨论、模拟角色、叙事病例书写等，和实习、见习等实践相结合，强化并提升医学生文学素养、语言表达能力、共情能力、反思能力等。

2.提升人文素养。除了叙事医学课程外，医学院校也要重视人文、社会、行为科学等课程，对课程安排、课程结构、教学设计等予以关注，加快制定相关学术规范，完善考核标准，并促进相关科研研究。提倡不仅关注“病”，更要关注“人”，将病人作为一个完整的生命主体存在，关注病人的心理、生活背景、家庭、职业、经历、信仰等因素，摒弃只注重检查单而忽视问诊的做法，培育医学生真正从内心去关爱病人，提升职业道德、职业精神、职业素养，注重人文内涵的提升，增强对病人的人文关怀。搭建平台、开展活动，以不拘一格的形式，丰富、生动的内容，激发医学生对人文知识的兴趣，增强人文底蕴，促进人文精神的内化与升华，提升人文情怀，积极促进医学与人文的互补，全面提升医学生人文素养。

3.注重培育沟通能力。医学生只有拥有了良好的沟通能力，才能更好地走入病人的世界，去探寻病人的内心深处的情感体验。这是促进医患建立信任、产生共鸣，从而减少医患矛盾的必要条件。Joseph Fletcher等学者认为“新技术和实践侵蚀了医患关系，导致对病人的去人格化。”[4]叙事医学即是回应这种技术和人性的矛盾，关注病人的整体，不仅关注其身体的疾患，而且尊重病人的人格与尊严，注重深入病人的内心去感知、领悟、理解、反思、判断。叙事医学有助于提升医学生的叙事能力，这其中也包含沟通能力的提升。沟通能力是医生的一项重要的从业能力，能够帮助了解病情，探知病因，建立医患互信，赢得病人的配合与支持。可以在教学中针对医患沟通设计多种灵活的模拟情境，并借助各种实践项目搭建平台，运用叙事教学方法，提升医学生的沟通能力。并结合社会实践、志愿者活动、社团活动等实践，培育医学生的爱心与责任心，锻炼医学生的沟通能力与协作能力。通过实习与见习，在培养专业能力的同时，注重沟通叙事能力的培育，在医疗实践中帮助病人领悟疾病的意义，帮助医生更好地掌握疾病发展轨迹及深层原因，从而提高诊疗效果，有效化解医患之间的矛盾，减少医患纠纷的发生。

综上所述，叙事医学关照病人的整体，同时关注病人的身体与心灵，尊重生命的价值，为医学生人文素质培育也提供了一种新的思路。我国应该借鉴美国等国家叙事医学发展的先进经验，加快我国医学教育变革，重塑现代医学人文精神。◆

【参考文献】

[1]Howard Brody,Julia E.Connelly,Henry S.Perkins,and Gail J.Povar,Physicians Pursuing the Humanities：Benefits and Barriers[J].The Journal of Medical Humanities,1994，15（3）：163～169．

[2]Charon R．Narrative Medicine[J].Narrative，2005，（3）：262～270.

[3]Charon R.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust[J].JAMA，2001，286(15)：1897～1902.

[4]William H．Schneider．医学人文学的历史与现状[J]．医学与哲学（人文社会医学版），2009，30（1）：14～16，31．

[5]牛磊磊．学科规训视野下的医学人文教育[J]．医学与哲学，2013，34（6A）：77～80．

[6]夏锋，韦邦福．叙事医学教育与医学专业学位研究生的培养[J]．西北医学教育，2014，22（2）：248～250，256．

[7]王一方．临床医学人文：困境与出路——兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义[J]．医学与哲学，2013，34（9A）：14～18．