良性阵发性位置性眩晕诊治研究进展

何 萍，徐先荣

空军总医院 全军临床航空医学中心，航空航天眩晕诊疗研究中心，北京 100142

良性阵发性位置性眩晕诊治研究进展

何 萍，徐先荣

空军总医院 全军临床航空医学中心，航空航天眩晕诊疗研究中心，北京 100142

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysm positional vertigo，BPPV)是最常见的前庭疾病，其发病率越来越高，占眩晕病人的30%。本文系统地回顾了有关BPPV的相关文献，阐明了BPPV的历史进程、病理基础、诊断方法及分型，详细描述了BPPV的不同治疗方法和最新进展。根据飞行人员BPPV的特点，总结BPPV的航空医学鉴定原则。

良性阵发性位置性眩晕；航空医学鉴定；飞行人员

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysm positional vertigo，BPPV)是一种阵发性、由头位变动引起的伴有特征性眼震的短暂发作性眩晕，是最常见的前庭疾病[1]。BPPV在成年人中的年发病率是1.6%[2-3]。任何年龄段均可发病，高发年龄段是50 ～ 70岁，女性发病率是男性的2倍[4-5]。在年轻个体中经常出现在头部外伤后，对老年人来说是引起跌倒和其他病态的原因[6]。

1 BPPV的历史演变

Adler[7]于1897年、Barany[8]于1921年首先在文献中描述了位置性眩晕，他们认为位置性眩晕是由耳石器的病变引起的。Barany通过一个27岁的女性患者在仰卧位从一侧向另一侧转换头的位置变化时，引出眩晕并且注意到“她表现出了很强烈的向右和垂直分量向上的旋转性眼震”。1953年Dix和Hallpike[9]提出了位置性眩晕症状学的定义并且对良性位置类型的位置性眼震提出诱发位置实验，患者被固定在长椅上向一侧转头并且固定凝视检查者的前额。检查者用手紧紧地抓住患者的额头并且快速地推动患者到诱发体位(与长椅水平向下呈30°夹角并且向另一边转30° ～ 45°)，记录了一种从眼睛上极指向地面(快向)的扭转型的眼震，并且重复试验有“疲劳性”。他们观察到大约5 s的潜伏期，逐渐到高峰然后减退的眼震，并且在患者坐起时有反向眼震。为了避免此反应是由于颈部转动导致血管闭塞引起的，他们在一种特殊设备上测试病人，还是发生了同样的反应。

Schuknect[10]第一个提出了BPPV的病理生理概念，提出BPPV可能是由椭圆囊脱落的耳石环绕后半规管的轨道活动所引起的假说，并于1969年在BPPV患者的半规管上发现嗜碱性染色颗粒而证实假说。这个学说被命名为“嵴帽结石病”，并且假设这个颗粒是因为脱钙作用从椭圆囊脱离的耳石。嵴帽结石学说在随后的30年内成为了主流学说，虽然嵴帽结石的概念有一些局限性并且无法解释BPPV眼震的可变性、潜伏期以及易疲劳性。1979年Hall等[11]和后来的Epley和Arenber[12]做了半规管模型，提出眼震的潜伏期和易疲劳性可以更好地用在半规管里自由流动的微粒学说解释，Epley称之为“半规管结石”。这个概念说明耳石结晶来源于椭圆囊碎片并部分移行进入半规管，引起眩晕和眼震并且在位置变化时诱导内淋巴液流动。同时，Parnes和McClure[13]尝试用外科填塞后半规管，观察并且拍下了在内淋巴里自由流动的耳石。该学说很好地解释了BPPV眼震的潜伏期和易疲劳性，并且是应用耳石复位手法来治疗BPPV的理论基础。

之前认为BPPV只发生在后半规管。1985年水平半规管BPPV的概念和临床特点被Mcclure[14]提出，他描述了Dix-Hallpike复位中出现的7例向地性眼震并且排除中枢病变的案例。随后，背地性眼震的BPPV也被报道。在没有中枢病变的情况下，悬头位或者Dix-Hallpike复位时出现的扭转型下视性眼震被归于前半规管BPPV。部分患者同时存在水平眼震及扭转型眼震，对于这部分患者考虑同时存在多个半规管的BPPV，故归纳为混合型BPPV。还有一部分患者在进行Dix-Hallpike试验时可能没有典型的眼震，但是他们在位置变化时仍经历典型的眩晕症状，可以被归类为主观性BPPV，一些研究发现复位治疗对这类患者有明显疗效[15-16]。

2 BPPV的诊断

诊断主要根据典型发作史，变位试验诱发出眩晕及眼震，但需首先排除其他疾病引起的眩晕。BPPV最多见的临床表现为头位变动导致的突发性短暂眩晕(典型的眩晕时间＜30 s，但是也有持续几分钟的情况)：在床上翻身，躺下，向上抬头，弯腰，或者任何突然的头位改变[1]。这样的症状可以持续几天，几周，几个月，几年，或者在若干年后复发。诊断BPPV的变位试验方法：确定后或前半规管BPPV方法为Dix-Hallpike或Sid lying试验，确定水平半规管BPPV方法为滚转试验(Roll-maneuver试验)[17-18]。不同类型的BPPV有不同的眼震特点。

2.1 Roll-maneuver试验 患者平卧位，然后快速向一侧翻身(包括头部在内转动90°)，停止后描记眼震方向，眼震大小及持续时间，随后回到平卧位，再向对侧翻身(包括头部在内转动90°)，同时描记眼震大小及持续时间，回到平卧位。如为向地性眼震，眼震时间＜60 s，则为水平管型BPPV，继续比较双侧眼震大小，眼震较大侧为病变侧；如为背地型眼震，眼震时间＞60 s，则为水平嵴顶型BPPV，继续比较眼震大小，眼震较小侧为病变侧[18]。

2.2 Dix-Hallpike试验 患者呈坐位，水平方向转头45°，快速躺下使头悬垂与水平面呈30°角，描记患者的眼震类型及持续时间，缓慢恢复坐位，向对侧水平方向转头45°，快速躺下使头悬垂与水平面呈30°角，描记患者的眼震类型及持续时间，缓慢恢复坐位。如出现以眼球上极为标志的垂直扭转性(垂直成分向眼球上极，扭转成分向地)眼震，时间＜60 s，则为后半规管管型BPPV；时间＞60 s为后半规管嵴顶型BPPV，朝下耳为患耳。如出现眼球上极为标志的垂直扭转性(垂直成分向眼球下极，扭转成分向地)眼震，时间＜60 s，则为前半规管管型BPPV；时间＞60 s，则为前半规管嵴顶型BPPV[18]。

2.3 主观型BPPV 患者在任何体位均无明显眼震，但患者有明确病史并且复位治疗有效。

3 BPPV的治疗

美国耳鼻喉头颈外科在2008年公布BPPV的治疗指南[39]。主要包括：1)使用Epley或者Semont复位法治疗后半规管BPPV，对于其他种类的BPPV可以提供前庭康复或者观察作为首次治疗方案。2)在最初治疗或者观察1个月后再次评估症状的恢复情况。3)再评估对初次治疗无效的患者。指南没有推荐使用前庭抑制药物来治疗BPPV，除外治疗短期症状如患者有严重症状的恶心和呕吐。

3.1 手法复位治疗 1)Epley复位法是治疗垂直半规管BPPV的常用方法。其治疗目标是将耳石碎片从后管移到椭圆囊[19-21]。主要包括5个头位变化。第一步：患者坐于检查床，头向患侧转45°，保持1 ～ 2 min；第二步：迅速向后仰，使头与水平面呈30°；第三步：将患者头向健侧旋转90°后短暂停留；第四步：患者翻身，头位在原基础上向健侧再旋转90°；第五步：保持该头位缓慢坐起。此方法复位治疗后短期有效，但有些病例需要治疗多次，这个方法在老年人中比Semont法更容易实施[22]。

2)Semont复位法(也叫释放复位法)是为治疗后管BPPV的[19]。它包括以下动作：第一步：患者坐在检查台，头向健侧转45°；第二步：迅速向患侧躺下并保持1 min；第三步：回到原始的坐位；第四步：保持头偏向健侧45°不变，再次向健侧迅速躺下并保持1 min；第五步：缓慢回到坐位。此复位的目的是使在受累半规管开口部的耳石碎片移出并且回到椭圆囊。复位后需要患者保持头部绝对垂直48 h，避免快速的头部上下运动，并且在睡觉时不可向患侧躺下。Semont手法是后半规管嵴顶结石最合逻辑的首选治疗方法，这种类型的耳石更有可能被离心力移出去，虽然没有足够的证据来证明[20,23]。

3)Barbecue复位法(滚转复位法)，目标是将耳石碎片从水平半规管中移出[24-25]。该手法分为4步：第一步：患者仰卧；第二步：沿着身体的纵轴向健侧滚转90°，保持这个姿势直到眼震消失；第三步：继续向健侧滚转90°俯卧在床上并且保持直到眼震消失；第四步：患者再沿相同的方向旋转90°，并保持患耳朝下的姿势侧躺在床上，然后等待眼震消失后回到平卧位坐起。该过程中每次头位变换须迅速在0.5 s内完成，整个过程头部转动共360°。报道的成功率为50% ～100%[3]。

Gufoni复位法主要包括以下步骤[26]：第一步：患者处于坐位；第二步：患者迅速向健侧侧躺下；第三步：头部迅速向前下旋转，并保持这个姿势2 min；第四步：回到原始的坐位。与滚转复位法相比，Gufoni复位法在水平半规管BPPV复位中的成功率更高。在一组包括112名水平半规管BPPV的患者中，滚转复位法的治愈率为81%(54人中有44人治疗成功)，Gufoni复位法的治愈率为93%(58人中有54人治疗成功)[27]。研究表明，不管是滚转复位法还是Gufoni复位法，对水平半规管BPPV的治疗均有效果，但是Gufoni复位法与滚转复位法相比有更大优势，并且患者的顺从性更高。因此，对于水平半规管BPPV，Gufoni复位法是最佳的选择。

4)前半规管BPPV的复位方法复位方案：第一步：患者坐下，头向健侧转45°；第二步：患者仰卧位悬头30°，保持这个姿势2 min；第三步：患者抬头(仍然是向健侧45°)并且保持这个姿势1 min；第四步：患者回到坐位并且下颌向下倾斜30°。目前对于前管BPPV治疗的研究较少，92% ～ 97%的患者症状消失，也许是这种经常自愈的疾病的自然病程[28]。

在BPPV患者耳石复位过程中经常有呕吐情况出现，在重复复位期间有昏厥、脸色苍白和出冷汗。手法复位对肥胖、有颈腰部疾病、年龄较大或者有其他不适合转颈的患者难以实现。基于此种情况，我国研制出斯睿美(SRM-Ⅳ)良性阵发性位置性眩晕诊疗系统，对BPPV患者进行全自动化精确定位定量定速地诊断和复位治疗[29]。该BPPV诊疗系统通过视频眼罩，可以对BPPV患者诱发试验过程及复位过程进行全程观察和记录，便于操作者对眼震进行精细地观察和测量，进行精确诊断及复位。复位过程为全身活动，避免单纯的颈腰部活动，便于为老年患者、患有颈腰部疾病或者其他不适合转颈的患者者进行复位。亦可按照半规管实际走形，进行更合理的复位，完成手法复位无法完成的操作。

3.2 其他练习或康复 Brandt-Daroff练习方案是在1980年为后管BPPV患者家庭练习而提出来的；其目的是加速内耳碎片的消失和消散[19,30]。练习方式包括：患者处于坐位，然后快速进入可以引起眩晕的体位(侧卧于床上，面部朝上)，在这个体位保持30 s或者是直到眩晕消失；然后再次坐起保持30 s，再倒向对侧，停留，坐起。这个过程每3 h重复1次，直到连续2 d无眩晕发作。在124名后管BPPV患者的临床随机对照试验中，25例使用Brandt-Daroff练习治疗，结果显示比对照组(假的复位治疗)60 d眩晕减轻率高[31]。

在前庭康复中，患者进行一些有意识的头位活动刺激引起眩晕，让大脑补偿从患耳传来的错误信息[21]。但这种方法需要持续几个星期并且会暂时加重症状，引起患者抗拒治疗。前庭康复一般用于复杂的BPPV。

3.3 BPPV的药物治疗 应用于BPPV的药物包括抗毒蕈碱药(如东莨菪碱)；止吐药(如塞克力嗪，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪，异丙嗪)；钙离子通道阻滞剂(如氟桂利嗪)；还有苯二氮卓类(如地西泮)；这些药物中的一部分可能引起椎体外束并发症[32-33]。

近期有关于扩张血管及改善微循环的药物应用于BPPV患者的报道(相关药物包括甲磺酸倍他司汀，金纳多，盐酸氟桂利嗪等)。在一组84例患者随机对照临床研究中，对比了药物治疗联合手法复位治疗组与单纯手法复位对照组的疗效及复发率，结果发现治疗组的短期及长期痊愈率均高于对照组，并且治疗组的复发率明显低于对照组，提示其两者的综合运用可以缩短病程、减少BPPV的复发[34]。对于BPPV患者不推荐长期应用前庭镇静剂，因为它抑制前庭代偿和症状恢复的进程，但是在症状较重时短暂地应用止吐药有很好的疗效。

3.4 BPPV的外科治疗 外科治疗BPPV主要应用于难治性BPPV以及反复发作性BPPV，主要包括以下术式：后壶腹神经切断术，开窗术和后半规管填塞(去阻断错误感觉信息的传输)及CO2激光半规管填塞术[35-37]。

后壶腹神经切断术偶尔用于严重且有持续性症状的患者，但有报道称其会产生无法恢复的感音神经性聋[35,38]。半规管填塞术的目的是阻止耳石漂移或阻断耳石撞击半规管产生的神经冲动传导。其主要方式是在全麻下取耳后切口，经筛区扩大切除乳突骨质，使乳突轮廓化，在显微镜下暴露半规管，用磨钻磨出“蓝线”[37]。这时半规管的骨质离内膜大概为5 mm，用钩针剔除骨片，后在半规管内填入填塞物，将内淋巴液流动完全堵塞。半规管的填塞物包括纤维蛋白胶、骨蜡、骨膜、血块、筋膜。近年提出将半规管填塞后应用CO2激光对膜性后半规管行封闭，在两段半规管之间形成一条带状物，让后半规管的再通变得不可能[37]。

相关研究评估了手术治疗难治性后半规管BPPV[3]。在5组包括86例患者的研究中应用了半规管填塞术，85例BPPV症状完全缓解，并发症包括4周以内的传导性聋；大多数患者有弱的或短暂的不稳感，6例有高频听力丧失，但在6个月内缓解。一份研究报道了后壶腹神经切断术后97%的患者完全缓解，4%的患者发生重度感音神经性聋。

外科手术是少部分难治性患者的最后治疗手段[39]。对于普通的BPPV患者应以保守治疗为主，只有当患者病程超过6个月并且经历至少3次的复位后眩晕症状无明显好转时，才考虑手术治疗。

4 飞行人员BPPV及航空医学鉴定

在与眩晕相关的航空医学鉴定中，主要围绕两点因素，一是疾病造成空中失能的风险，二是空中症状复发的风险。不同于其他引起眩晕的疾病，BPPV持续时间短，并且只在特定的体位发生，避免诱发体位，可以很快恢复，飞行员仍然能够完成任务，其对任务完成的影响大于对飞行安全的影响。因此美国联邦航空管理局和美国联合航空局都认为，如果BPPV患者得到成功的治疗，引起空中失能的风险很低，不应限制飞行。

虽然BPPV有自限性，部分患者可自愈，但其有一定的复发率。美国空军对于BPPV的特许飞行一般仅针对多座飞行员，若随访数年后仍没有复发，才考虑对现役飞行员解除飞行限制[40-41]。我国航空医学鉴定综合国内外的研究结果，建议BPPV的航空医学鉴定原则为，原发者复位治愈后，经过3 ～ 6个月的观察无复发，前庭功能稳定，多座机飞行员可做飞行合格结论；单座机飞行员需再经3 ～ 6个月的双座限制飞行无复发，前庭功能稳定，方可做飞行合格结论。继发者结合原发病情况和BPPV疗效综合评定。获准飞行合格的飞行员，须进行密切随访复查，了解疾病动态发展情况[42-43]。

5 结语

BPPV是临床常见的引起眩晕的原因，在排除其他原因引起的眩晕后，其诊断主要依靠变位试验，但是充分了解临床特征在诊断不典型的BPPV中是很重要的。复位治疗是最主要的治疗方式，对于不同类型的BPPV应采取不同的手法复位方案，BPPV诊疗系统的出现让复位治疗更加精确并且应用人群范围更广。扩张血管及改善微循环的药物可以用于辅助治疗BPPV，以提高其治愈率及减少其复发率。手术治疗主要应用于难治性BPPV，半规管填塞对其疗效佳。飞行人员BPPV也是近年来最主要的眩晕相关疾病，治疗效果好、无复发，可以恢复飞行[42-43]。

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Advances in benign paroxysm positional vertigo

HE Ping, XU Xianrong
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, Vertigo Clinical Research Center of Aerospace, Air Force General Hospital of PLA, Beijing 100142, China

XU Xianrong. Email: xuxianrongkz@sina.com

Benign paroxysm positional vertigo is the most common vestibular disease with its incidence increasing higher in clinic, accounting for 30 percent in patients with vertigo. The documents about BPPV systematic are reviewed, the history, pathologic basis, diagnostic method and categories are clarifed and different therapeutic methods and progresses of BPPV are described in this assay. According to the characteristic of military pilots BPPV, its aeromedical identifcation principles are summarized.

benign paroxysm positional vertigo; aviation medical identifcation; aircrew

R 85

A

2095-5227(2015)01-0012-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.004

时间：2014-10-30 09:45

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141030.0945.001.html

2014-10-08

国家科技部“十二五”科技支撑计划项目(2012BAI12B02) Supported by the National Key Technology R&D Program of the Ministry of Science and Technology of People′s Republic of China(2012BAI12B02)

何萍，女，硕士。专业方向：耳鼻咽喉头颈外科学。Email: 278942175@qq.com

徐先荣，男，主任医师，主任，教授，空军总医院全军临床航空医学首席专家。Email: xuxianrongkz@sina.com