浅谈美国医学教育的临床教学反馈

丑 赛，赵 峻，杨 萍

(中国医学科学院 北京协和医学院1.临床医学专业;2.临床学院 教育处;3.教务处，北京100730)

2014年8月在北京协和医学院短期出国交流计划的支持下，笔者有幸以访问学生的身份对美国加州大学洛杉矶分校的教学医院湾区医学中心(Harbor-UCLA Medical Center，HUMC)进行为期4周的访问学习。作为洛杉矶湾区最大的教学医院，这里承担了医学生实习，住院医师和专科医师培训的任务，整个加州大学系统内的医学院均可申请到这里接受培训。作为教学医院，HUMC 非常重视教学，教学活动不仅内容丰富、形式多样，而且非常具有针对性和计划性，几乎每个专科都有常规性、面向非本专科从业人员的教学活动和针对不同阶段教学对象的系列课程。本文将从HUMC 参观过程中经历的教学实例出发，探讨教学反馈在不同文化背景下的特质、效果及其带来的思考。

笔者访问期间，主要跟随HUMC 心内科会诊团队学习。在心内科的会诊名单上有1名妊娠32 周的重度二尖瓣狭窄患者，因急性左心衰竭等妊娠并发症收入妇产科病房，请心内科协助诊治。HUMC的心内科会诊团队由1名主治医师、1名专科医师和2名低年资住院医师组成，一般认为主治医师为小团队教学中的主要引导者。在住院医师简要汇报完病历后，主治医师首先提问住院医师:“对于心脏瓣膜疾病患者如何决定是否能够妊娠?何时应该终止妊娠?”当住院医师正确说出瓣膜病患者妊娠相关禁忌证后，主治医师继续提问，“如何评估此类患者的预后呢?”刚轮转到心内科的低年资住院医师如实回答，“对不起，我不知道”。主治医顺势请该名住院医师查阅相关文献，并提出了新的问题，根据该名患者目前的状况，在查体时可能会有哪些阳性发现?针对两名住院医师给出的不同答案，主治医师并没有做出直接评价，而是分享了自己对这个问题的理解。基于临床情况的瞬息万变，这一问题本身并无标准答案。而在讨论的最后，主治医生提出了新的问题，“对于这样一个有着明确终止妊娠指征却仍旧坚持妊娠的患者，应该如何去管理和交流呢?”

这是一个典型的基于问题的教学(problem based learning，PBL)[1]，其核心问题是严重心脏瓣膜疾病患者妊娠的临床管理。从教学中教学反馈的方法上来看，学者倾向于把教学反馈分为集中式形成性教学反馈和开放式形成性教学反馈[2]。前者源于教师试图判断学生是否已经知道、理解或预习过相应的知识，而后者侧重于发现学生知道什么、理解什么和可以做什么。最初的两个问题具有集中式形成性教学反馈的特征，主治医师试图判断住院医师对相关知识的掌握，并以此决定本次教学的内容、方向和难度。而接下来的问题则为开放式形成性教学反馈，侧重于发现住院医师潜在的知识薄弱点。因为住院医师现阶段完全有能力自学、掌握相关内容并深入探讨。随着不同层次教学的展开，主治医师借助其知识储备的优势，选择性探讨部分问题，而对另一些问题则采取了留白。一方面帮助住院医师构建知识框架[1]，另一方面根据心理学的蔡格尼克效应加深住院医师对知识的记忆并调动其主观能动性[3]。而从教学反馈发生的主体来看，PBL教学反馈特点主要是真实性和双向性[4]。从教学内容上来看，包括疾病本身的临床表现、诊断、预后和治疗，也包括医学的“人本”主义核心[1]，对伦理学和社会学方面的问题给予学生更多的思考。

通过这一案例，不难体会临床教学反馈中明确性、及时性、真实性、针对性、双向性和多样性的特征[4]，亦可以从HUMC的教学实例中得到诸多启发。

首先，就临床具体病例讨论的引导来说，教学结构更偏向以疾病为起点，以串联的形式整合疾病发生发展规律的知识点。而反观国内许多临床教学活动仍以单个知识点出发，多停留在知识点灌输、反复强化知识框架本身。产生这种现状的原因既有教师对教学反馈理解的差异，也有国内学生主观能动性较差的原因。

其次，教师对于学生的反馈方式来说，HUMC的教师对学生的答案并没有明确的预期，也很少有“正确”、“错误”、“应该”等明显带有预估色彩的评判词语，答案言之成理即可。教师评估学生反馈的方式及积极性，并以此指导教学[5]。国内的PBL 尽管也采取开放的形式进行学习讨论，但以教师为中心的考核色彩仍然较重，后者的反馈常常起到“督查”而非“启发”作用。

第三，学生对于教学反馈的认识上，HUMC的住院医师对担任教师角色的主治医师所给予的反馈更多采取开放的态度。因此，学生愿意接受教师正面或负面的反馈。而国内的学生仍然处于需要被认同的焦虑中，当无法得到教师的肯定时，容易陷入焦虑和自我怀疑的情绪中。马斯洛理论的最高层次为自我实现，而认同行为本身能极大满足人们的这一需求[1]。但长期需要通过认同才能维持学习动力的方式并不适合强调终身教育的临床医学。医疗发展日新月异，自我鞭策才是保持知识更新的恰当途径。学生的这种心理模式也与长久以来应试教育的教学模式及国内考核评估体系的影响密不可分，学生常常因过分追求所谓的“正确答案”而忽略了学习过程本身。

最后，耻感文化与罪感文化在教学反馈中的作用。一般认为耻感文化在东方文化中较为突出，而西方文化中以宗教色彩的罪感文化较为明显。后者并非完全不存在耻感文化，只是其最终也需借助于罪感发挥作用。西方天主教和基督教的七原罪都不涉及“羞耻感”。在HUMC的教学案例中也可以看到这样的文化特点。一方面，主观能动性发挥主导作用意味着更好地调控自己的行为;另一方面，自我中心的结果是外界很难对其行为进行干预和影响。而国内因为耻感文化的存在，教学的负反馈会引起一定的自我怀疑和对自我评价的修正。这种心理在激励学生完善自己的知识结构的同时，也会引起一定的焦虑，从而影响其在教学活动中的表现[1]。因而，文化背景也会影响学生在教学活动中的表现和目标规划，最终影响教学目标。

总结此次HUMC 之行给笔者带来的思考，首先教学反馈作为教学观念的外在化表现形式，其本身反映了教学团队对教学行为的理解和定位。其次，合适的反馈方式选取可使教学效果事半功倍。譬如在培训初期框架性理论知识和特征性知识点的补充，无疑对低年资住院医师是必需的。与之对应的是在专科医师的培养中，温习疾病的发展、预后，更新诊疗相关的理念及知识将对工作大有裨益[1]。因此，根据不同医学培养阶段、不同教学场景等情况，应随机应变的采取不同策略。最后，教学观念可以更新，教学理论可以发展，但对于有着不同文化背景的教学对象，其自身特点所带来特殊性则是相对固定。比如，亚裔文化中的压抑、儒家关于“知耻”理论等潜移默化的影响，使得这种文化下学生学习的主观能动性较弱，但对知识的识记能力较强。这些基于文化的特质与其强行改变，不如通过教学反馈等方法学上的调整以适应其特点，做到真正的以学生为中心的教学。

因此，在临床教学中应结合教学内容、学生素质等综合考虑，采取灵活的教学反馈形式，以达到临床教学目标，更好地利用现有资源培养高素质医学人才。

[1]Dornan T，Mann KV，Spencer JA，et al.Medical education:Theory and practice[M].London:Elsevier Health Sciences，2010:211-229，229-257，317-339.

[2]张跃，王晶莹.国外关于课堂教学形成性评价的研究[J].中小学教师培训，2011，4:61-64.

[3]籍莉.蔡格尼克效应与课堂教学中的留白[J].基础教育，2008，3:58-61.

[4]吴喜莲.教学反馈:内含、特性与策略[J]，读与写，2010，8:28-29.

[5]许华琼，胡中锋.形成性评价及其反馈策略[J].教育测量与评价:理论版.2010，1:23-26.

[6]王锋.耻感:个体自律的道德心理机制[J].天津社会科学，2010，1:34-37.