液体负平衡对腹部外伤并ARDS患者肺功能保护的临床研究

彭怀力

（深圳市龙岗中心医院重症医学科，广东 深圳 518116）

液体负平衡对腹部外伤并ARDS患者肺功能保护的临床研究

彭怀力

（深圳市龙岗中心医院重症医学科，广东 深圳 518116）

目的 探讨液体负平衡对腹部外伤并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者肺部功能的保护作用及其可能机制。方法随机选取腹部外伤并ARDS患者130例，随机分为观察组和对照组各65例，对照组患者采用常规机械通气、抗感染治疗，观察组患者在对照组的基础上，采取一定的措施保持液体负平衡。比较两组患者的血流动力学指标变化、部炎症因子浓度和氧合情况以及呼吸机机械通气情况。结果治疗后两组患者的心脏指数(CI)、心排血量(CO)值均正常，观察组患者血管外肺水指数(EVLWI)值(5.35±0.28)显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，观察组患者肺部纤支镜灌洗液中的IL-6浓度为(146.82±10.3)pg/ml，肺泡-动脉氧分压差[(P(A-a)O2]为(7.54±3.55)mmHg，氧分压(PaO2)为(101.44±5.88)mmHg，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者平均通气时间为(4.69±0.19)d，明显短于对照组的(6.99±0.72)d；差异有统计学意义(P＜0.05)。结论腹部外伤并ARDS患者的治疗中保持患者液体负平衡可降低呼吸机的支持强度，缩短呼吸机的使用时间，改善肺部感染及氧合，对患者肺部功能保护较好，值得临床推广使用。

负平衡；腹部外伤并ARDS；肺功能

腹部外伤患者进行手术后，由于创伤容易发生细菌移位以及肠道功能紊乱进而引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，患者体内的各种体液因子以肺部作为靶器官，引发肺不张、肺泡水肿及肺间质，临床上主要表现为呼吸困难和进氧性低氧血症，严重影响心肺功能，患者经济负担重，后果严重。目前，临床上主要采用机械通气、抗感染的方法治疗ARDS，有一定的效果。液体负平衡是指患者24 h内液体出量大于输液等入量，有报道指出维持液体负平衡对患者有积极的意义，能改善ARDS患者的心肺功能，使病情得到改善[1]。本文旨在探讨液体负平衡对腹部外伤并ARDS患者肺部功能的保护作用及其可能机制，为临床提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年8月至2013年11月在我院外科治疗的腹部外伤并ARDS患者130例，其中男性88例，女性42例，平均年龄(52.26±4.31)岁。随机分为观察组和对照组各65例。观察组中男性40例，女性25例，平均年龄(51.37±4.23)岁；对照组中男性48例，女性17例，平均年龄(53.15±4.42)岁。两组患者具有呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，均接受常规机械通气、抗感染等对症治疗方法，且无心肺病史。两组患者的性别、年龄、病情程度等基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 ARDS诊断标准 ARDS采用1999年中华医学会呼吸病学分会提出的ARDS诊断标准：有引起急性呼吸窘迫综合征的高危因素；突发起病，表现为呼吸困难或者呼吸频率加快；氧合指数即动脉血氧分压/吸入氧分数值≤200；X线检查显示胸部有双肺浸润阴影；肺动脉楔压(PAWP)＜18mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)或者能确认患者非心源性肺水肿。

1.3 治疗方法 两组患者在积极治疗腹部外伤的同时均给予有创小潮气量机械正压通气，使气道平台压保持在较低水平，尽量减轻肺损伤并适当地对患者进行镇痛、镇静，以缓解患者疼痛、躁动、焦虑等状态，尝试进行肺复张、降低氧耗等。在此基础上，观察组患者实施严格的液体管理措施，在保证患者循环功能的前提下，采用控制液体输注、注射小剂量利尿剂等措施维持患者液体负平衡。呼吸机设置：呼吸机采用SIMV、SPONT模式，采用ARDS肺保护通气策略，潮气量控制在6～8ml/kg，联合使用呼气末正压通气(PEEP)，PEEP保持5～15cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，平台压保持30～35cmH2O以下。

1.4 观察指标与监测方法 观察并记录两组患者血流动力学指标变化情况，肺部炎症因子浓度和氧合情况及呼吸机机械通气情况。血流动力学指标变化情况采用血流动力学指标PiCCO监测仪，监测心脏指数(CI)、心排血量(CO)、血管外肺水指数(EVLWI)等血流动力学指标；采用ELISA检测法测定患者治疗前后肺部纤支镜灌洗液中白细胞介素-6(IL-6)浓度。患者氧合情况采用动脉抽血测定，肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]以及氧分压(PaO2)、肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2)反应患者肺组织换气功能，PaO2反映肺组织通气功能；呼吸机机械通气情况根据平均通气时间、通气期间氧浓度(FiO2)、呼气末压力(PEEP)、平台压(Pplat)等参数评估呼吸机支持强度。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标变化情况比较 治疗前，两组患者CI、CO、EVLWI值差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组患者CI、CO值正常，表明两组患者心功能正常，EVLWI值较正常值高，表明两组患者存在非心源性水肿症状，符合急性呼吸窘迫综合征病理特征。治疗后，两组患者CI、CO值仍正常，表明两组患者心功能未受到影响，EVLWI值均有所下降，但是观察组患者下降更明显，肺水肿症状改善更明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血流动力学指标变化情况比较(±s)

表1 两组患者的血流动力学指标变化情况比较(±s)

注：与对照组比较，a表示P＜0.05。

组别 例数 时间CI(L/min·m-2)CO(L/min·m-2)EVLWI(ml/kg)观察组65对照组65治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值4.96±0.36 4.58±0.34 0.15 0.726 4.12±0.22 4.48±0.15 0.17 0.686 3.94±0.42 4.09±0.76 0.26 0.618 3.98±0.63 3.96±0.25 0.11 0.783 9.54±0.78 5.35±0.28a4.55 0.021 9.56±0.77 6.88±0.48 4.01 0.034

2.2 两组患者的肺部炎症因子浓度和氧合情况比较 治疗前，两组患者肺部纤支镜灌洗液中IL-6浓度、P(A-a)O2以及PaO2差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者肺部纤支镜灌洗液中IL-6浓度及P(A-a)O2均有所下降，PaO2均有所提高，表明两组患者肺部炎症均得到控制，肺部功能均有所改善，但是液体平衡组患者效果更明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的呼吸机机械通气情况比较 治疗前两组患者呼吸机通气期间氧浓度(FiO2)、呼气末压力(PEEP)、平台压(Pplat)等参数差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者平均通气时间为(4.69±0.19)d，明显短于对照组的(6.99±0.72)d，脱机时液体平衡组患者呼吸机各项参数值显著低于对照组患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，表明液体平衡组患者平均通气时间更短，可明显降低呼吸机支持强度，见表3。

表2 两组患者肺部炎症因子浓度和氧合情况比较(±s)

表2 两组患者肺部炎症因子浓度和氧合情况比较(±s)

注：与对照组比较，a表示P＜0.05。

组别 例数 时间IL-6(pg/ml)P(A-a)O2(mmHg)PaO2(mmHg)观察组65对照组65治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值221.92±18.8 146.82±10.3a8.98 0.009 221.82±17.6 197.52±11.5 4.02 0.037 45.68±5.48 7.54±3.55a12.52 0.004 45.74±5.39 15.39±3.62 5.67 0.028 71.86±3.28 101.44±5.88a9.22 0.006 71.79±3.29 87.58±5.37 3.88 0.040

表3 两组患者呼吸机机械通气情况比较(±s)

表3 两组患者呼吸机机械通气情况比较(±s)

注：与对照组比较，a表示P＜0.05。

Pplat(mmHg)组别 例数 时间FiO2(%)PEEP(mmHg) 27.38±1.96 11.19±1.42a12.54 0.003 27.31±1.89 17.99±1.99 10.55 0.005观察组65对照组65治疗前脱机时t值P值治疗前脱机时t值P值69.58±3.92 40.12±1.64a4.22 0.032 70.12±3.85 50.78±1.28 3.67 0.04 16.96±1.99 5.02±0.38a10.93 0.005 16.91±1.95 8.99±1.88 7.89 0.009

3 讨 论

腹部外伤并ARDS的发病机制较为复杂，目前尚未有统一定论。学界普遍认为肺组织的直接损伤或者肺外病变导致全身炎症反应而引发的肺组织间接损伤都可以成为该病的危险因素[4]。临床对于该病的治疗尚没有特殊的方法，但积极治疗原发病变，改善呼吸、循环功能可以明显缓解临床症状；特别是近年来呼吸机的使用，为治疗该病带来了极大的便利。国内外学者[5-7]提出的“肺保护性通气策略”通过小潮气量、适宜的气压等有效提高了肺泡的同期能力，改善了血氧饱和度，还在一定程度上降低了呼吸机相关肺炎的发生率。本文观察组患者在保证循环功能的前提下，采用控制液体输注、注射小剂量利尿剂等措施维持患者液体负平衡，治疗后，患者肺水肿症状改善明显，肺部炎症均得到控制，肺部功能均有所改善，可明显降低呼吸机支持强度。

肺保护性通气策略(LPS)是目前认为最有效、最流行的通气策略，尽管在ARDS机械通气发展中LPS有重大变革，但仍存在一定的局限性。由于ARDS患者肺部病变并不均匀，潮气量的变化能使塌陷的肺泡得到复张，难以纠正低氧血症，使肺泡反复开放以及闭合形成的剪切力不能得到较好地解决，因此使用呼吸机时发生相关性肺损伤。近年来实验表明，ARDS现代治疗的策略中重要的环节是采用肺复张策略(RM)，RM通过重新使无通气功能的肺泡得到开放，保持肺泡的相连气道的开放，从而降低通气/血流比例失衡，使ARDS患者的功能残气量得到增加，改善氧合[8-10]。本文采用上述方法治疗后，提高和改善了肺的膨胀和氧合，表现为PaO2/FiO2呈进行性升高，PaCO2减低，提示肺的顺应改善，其主要原因可能为：①在肺复张过程中，在高气道压下，使得肺泡扩张压有明显的增加，萎陷肺泡得到复张，在参与气体交换的情况下增加肺泡所获得的数量和有效容积，进一步加强了气体分布，降低了肺内分流，改善了通气/血流比例；②肺复张的过程在时间上有一定的持续性，在不同时间段使肺泡得到逐渐的开放，肺泡稳定性在较长的屏气时间下通过肺复张得到增加，随着肺的气道阻力下降，保持开放状态，增加了肺的顺应增加，而改善了肺的顺应性有利于进一步改善氧合，纠正组织缺氧[11-13]。

本文中，ARDS患者血流动力学指标监测显示CI、CO值正常，但是EVLWI值较正常值高，表明两组患者心功能正常，但存在非心源性水肿症状。原因可能由于腹部外伤患者创伤容易发生细菌移位以及肠道功能紊乱，导致患者体内的各种体液因子以肺部作为靶器官所引起。观察组患者采用控制液体输注、注射小剂量利尿剂等措施维持患者液体负平衡，结果显示患者EVLWI值下降更明显，肺水肿症状改善显著，肺部功能改善效果明显，平均通气时间更短，可明显降低呼吸机支持强度，表明维持液体负平衡对腹部外伤并ARDS患者有积极意义[14-16]。可能有如下原因：液体负平衡时，患者液体出量大于进量，使患者体内多余水分明显减少，使肺水肿症状得到有效控制；肺水肿症状改善后，肺部环境不利于细菌生长，肺部感染可得到明显控制，加强了患者的抗感染能力；液体负平衡可降低肺泡-动脉氧分压差，提高氧分压，使机体氧合指数提高，改善患者肺间质，可恢复肺泡弹性；液体负平衡还可使患者血浆蛋白浓度相对增加，肺血管吸入血管外液体增多，肺间质胶体物质沉积减少，有效保护肺间质结构的完整性，有利于肺功能改善。本文中，未对液体负平衡的程度对腹部外伤并ARDS患者的肺功能影响进行研究，这需要进一步研究。

综上所述，腹部外伤并ARDS治疗中，保持患者液体负平衡，可降低呼吸机的支持强度，缩短呼吸机的使用时间，改善肺部感染及氧合，对患者肺部功能保护较好，值得临床推广使用。

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2014-06-24)

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彭怀力。E-mail：phli998@126.com