2型糖尿病患者伴发抑郁研究进展

边红艳，张永莉

（1.延安大学医学院附属医院综合内科，陕西 延安 716000；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000）

2型糖尿病患者伴发抑郁研究进展

边红艳1，2，张永莉1

（1.延安大学医学院附属医院综合内科，陕西 延安 716000；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000）

通过查阅国内外文献，从糖尿病的概念、患病率入手，分析糖尿病患者伴发抑郁的心理和人格因素、糖尿病与抑郁的生物联系、糖尿病与抑郁相互作用和糖尿病合并抑郁的治疗等方面，对糖尿病合并抑郁的相关研究进行述评，以期指导糖尿病合并抑郁的治疗和进一步深入研究。

2型糖尿病；抑郁；治疗；进展

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的终身性慢性疾病，抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要临床特征的心身疾病，糖尿病伴发抑郁症相关研究目前已经成为国内外关注的热点。

随着人们生活水平的提高，生活方式不断改变，糖尿病患病人数呈现逐年增加的趋势。根据国际糖尿病联盟(IDF)统计发现：全球目前大约有糖尿病患者2.85亿，根据现在的增长速度进行推算预计到2030年全球糖尿病患者将达到5亿之多；我国糖尿病患患者数从20世纪80年代至今增加了5～6倍，初步推测现有糖尿病患者约9 240万，居世界首位。

随着科研工作者对糖尿病研究的逐层推进，大家认识到糖尿病属于身心疾病，与心理因素有一定关系。国内外学者普遍研究发现糖尿病患者比非糖尿病患者患抑郁症的发病率高[1-6]。本文旨在对2型糖尿病患者伴发抑郁研究进展进行综述，以期对糖尿病的研究导向具有指向性和对糖尿病伴发抑郁症的预防和治疗起到积极指导作用。

1 糖尿病患者伴发抑郁的心理和人格因素

国内外学者研究发现糖尿病的发生、发展和转归与心理社会因素密切相关[7-9]。Antong等[10]通过对健康人和抑郁患者的对照研究发现，抑郁者自责和依赖的心理更强烈。人类对社会支持系统的利用和对各种生活事件的认知与个体的人格特征息息相关，如果人格具有神经质和情绪不稳定性，人们对精神压力的耐受性就会减低，易产生紧张不安、焦虑、抑郁等负性情绪体验[11]，随后有学者对2型糖尿病患者的相关此类研究进行补充研究，进一步证实和完善了这一研究结果[12-13]。纵览国内关于糖尿病患者伴发抑郁的心理和人格因素方面相关研究，发现这方面研究相对较少，有待于国内学者积极关注和进一步补充此类研究，尤其是对心理和人格因素方面需要矫正的消极面能够提供有效的预防和指导治疗措施，从而能够有效指导临床治疗和护理。

2 糖尿病与抑郁的生物联系

下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)是2型糖尿病与抑郁症这两种疾病之间联系的纽带[14]，也是目前研究中讨论最多的热点。糖尿病与抑郁症患者共同的特点主要包括下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调，地塞米松抑制试验异常和皮质醇分泌节律紊乱[15]。 海马为下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能调节的重要组成部分，具体调节见图1[16]。

图1 海马对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能调节

皮质醇升高：(1)诱导肝脏色氨酸吡咯化酶降解血液中的色氨酸，色氨酸是5-HT的前体，其降低可致5-HT合成不足，5-HT合成不足可引起抑郁症及其相关症状；(2)诱导肝脏酪氨酸氨基转移化酶降解血液中的酪氨酸，酪氨酸是NE的前体，其降低可减少去甲肾上腺素合成，去甲肾上腺素合成减少可引发抑郁症及相关症状[17]。下丘脑-垂体-甲状腺轴中促甲状腺激素(TSH)对促甲状腺激素释放激素(TRH)的反应迟钝是重度抑郁症的生物学标志。Whybrow等研究发现，在情感性精神障碍发病和康复中甲状腺功能起到重要作用[18]。

下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)是2型糖尿病与抑郁症之间联系的重要纽带，这方面的研究国内外学者均取得一定成效，在目前学者们的研究基础上，进一步挖掘、细化和补充与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)分泌激素相关的生物学研究，以期进一步指导临床早期诊断和提前预防。

3 糖尿病与抑郁相互作用

糖尿病与抑郁相互作用，互为因果。国外学者研究发现糖尿病患者中普遍存在抑郁，糖尿病患者患抑郁症的风险是普通人群的2倍[19]。也有学者研究发现曾患抑郁症的患者在今后13年中患2型糖尿病的风险比普通人增加2.2倍[20]。国外学者对2型糖尿病患者的抑郁症状和患病率进行随访后发现：伴随中重度抑郁症状者比对照组有2.3倍患糖尿病的可能[21]。同时抑郁也可以加重糖尿病患者的病情[22]。国内学者研究发现糖尿病患者发生抑郁的发生率分别是31.4%[23]、43.3%[24]、51.03%[25]、44.1%[26]、63.98%[27]等。国内学者研究结果之间不尽相同，原因可能是多方面的，可能与研究对象的文化层次、年龄、病程长短、性别比例等多种因素有关，但值得我们关注的是国外学者选取的是大样本，而国内学者目前依然是以门诊或住院患者的小样本为研究对象，希望国内学者今后也能关注大样本含量的研究。而且国外学者研究采取随访的方式，国内随访研究相对来说比较少。

糖尿病与抑郁之间存在着一定的关系。当抑郁作为原发病时，患者对治疗的依从性变差，而且因为血糖控制不良和疾病带来的不适感会使患者对抑郁的敏感性增高；当糖尿病作为原发病时，因为糖尿病是慢性终身性疾病，而且患者的经济负担相对来说较重，社会支持系统至关重要，如果在患者心理人格因素不利于健康的情况下，很易伴随抑郁，而糖尿病伴发抑郁后会进一步加重原有病情，增加已经较重的经济负担。两者之间互为因果，造成恶性循环。

3.1 糖尿病增加抑郁的风险 近30年来，我国糖尿病患病率逐年增加。中华医学会糖尿病学分会在2007年到2008年组织全国十四个省市对糖尿病流行病学进行调查，经过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别这些因素外，估计我国的20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿患者数达9 240万，我国已经成为世界上糖尿病患病率最高的国家[28]。Brown等[29]报道糖尿病患者中有约30%患过抑郁症。Engum等[30]研究2型糖尿病患者中抑郁发病率与Brown报道相近，为正常人群的2倍。糖尿病无法治愈是慢性终身性疾病，因为具备这样的特点，所以长期以来给患者带来生活、肉体和精神等多方面的痛苦；而且患者会随着疾病的进展出现多种并发症，更加加重患者的精神痛苦；同时如果治疗过程中效果不佳，又会加重患者精神痛苦，加重精神抑郁[31]。研究发现抑郁症的患病率与并发症的数目呈正相关[32]。长期以来，国内外学者已经证实了糖尿病能够增加抑郁的风险，没有发现争议。但是糖尿病合并抑郁性别研究之间出现了不同的研究结果：韩东玲等[27]研究发现女性糖尿病合并高血压患者出现抑郁症状的比例显著高于男性，多因素分析结果也进一步显示女性糖尿病合并高血压患者出现抑郁的风险是男性的2.29倍；有学者研究也发现女性糖尿病患者抑郁情绪的发生率显著高于男性[33-34]。但是程瑞彬等[35]研究发现糖尿病患者合并抑郁的发病率为32.6%，其中轻度抑郁的发病率较高，占18.4%，男女之间差异无统计学意义；屠云等[36]研究也发现性别之间无差异。为什么会出现两种研究结果，有待于进一步的探索研究。

3.2 抑郁加大糖尿病的危险 研究发现抑郁能降低糖代谢，研究也发现有抑郁的患者更易患糖尿病[37]。抑郁症患者除了有显著而持久的情感低落，抑郁悲观外，部分患者会出现强烈的焦虑情绪，严重抑郁者也可以出现精神病性症状。长期抑郁或焦虑的个体会存在一些亚健康生活方式，常见的如饮食不规律、吸烟和饮酒等，这些行为也是2型糖尿病的高危因素。加之抑郁和慢性应激反应与HPA轴交感神经的长期激活有关，这些可以增加糖尿病的患病风险[38]。

研究也发现抑郁增加了糖尿病患者的死亡率和致残率，2型糖尿病和抑郁症共存的致残率(7.15%)大于二者单独存在时致残率之和(3%，2.42%)[39]。抑郁导致糖尿病患者的并发症增多、生活质量下降、急诊率及住院率升高、住院时间延长，治疗费用是无抑郁症患者的4.5倍[40]。虽然抑郁的死亡率仅次于癌症，但是并没有引起足够的重视。临床上糖尿病合并抑郁的患者能够积极配合治疗的依然较少，一方面医务工作者的重视程度不够，另一方面也没有引起患者足够的重视。所以学者们也应该关注抑郁症共病缺乏重视的原因以及如何提高重视程度所能采取的措施方面的相关研究。

4 糖尿病合并抑郁的防治

4.1 药物治疗 目前，抑郁症药物治疗的目的：一方面调整抑郁心境；另一方面对血糖起到一定调节作用。使用的主要药物包括：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药和选择性5羟色胺重吸收抑制剂等。单胺氧化酶抑制剂的主要作用是增加胰岛素和口服降糖药的敏感性；三环类抗抑郁药及四环类抗抑郁药对患者的负面影响比较大，可升高血糖和HbA1c，同时患者的食欲和体重同时也有增长；新一代选择性5-羟色胺再摄取抑制剂疗效虽未明显超越传统的抗抑郁剂，但大多无抗胆碱副作用，心血管副作用轻，过量也较安全；所以选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂为2型糖尿病合并抑郁患者的首选抗抑郁药物[41]。有学者研究发现，黛力新治疗糖尿病合并焦虑、抑郁情绪障碍不仅症状得到明显改善，而且胰岛素用量也有所减少[42]。应用帕罗西汀治疗可明显减轻焦虑、抑郁症状，同时也改善了血糖控制[43]。对于中重度抑郁，临床治疗应该以药物治疗为主，心理治疗为辅。中医中药目前的治疗现状是：抑郁症可促使糖尿病的发生和发展，而长期的2型糖尿病患者易发生抑郁情绪，二者相互影响，形成恶性循环。其病因多与先天禀赋不足、五脏失养有关。对于糖尿病伴发抑郁症的病机不同的医家有不同的认识，主要以肾虚、肝郁、脾虚为多见。目前中药治疗主要采用辨证论治[44]、专方研究[45]、针灸[46]等方法，这些方法取得了较好的疗效，而且副作用小，患者容易接受，这是中医治疗该病的优势所在。

4.2 心理干预 心理干预有助于调理患者的血糖，改善2型糖尿病患者的抑郁状态。目前国内的心理干预措施以一般性心理支持为主，辅以一些必要的认知干预和行为治疗[47]。虽然医务工作者已经认识到心理干预的重要性，但是目前尚没有大样本研究心理干预对糖尿病合并抑郁疗效的相关研究，有待于以后的学者补充完善。随着现代医学的发展，合理的应用抗抑郁药物结合心理干预治疗，已成为2型糖尿病合并抑郁综合治疗的主体部分[48]。陆连生等研究黛力新联合心理干预发现患者通过药物和心理治疗均能改善症状，且有效降低血糖，药物联合心理治疗效果更加明显[49]。

虽然心理干预已经成为糖尿病患者预防抑郁症发生的重要方面，但是单纯的心理干预容易导致抑郁症的复发。药物治疗结合心理干预不仅能够增强疗效，而且能够降低复发率。所以建议最好采取药物治疗结合心理干预的方式进行治疗。但是目前来说我国民众对心理治疗方面的知识尚缺乏认识，不能正确对待和接受，所以心理干预并没有发挥到应有的效果。

综上所述，糖尿病伴发抑郁患病率高，而且严重影响患者的治疗效果、加重经济负担等，所以应该对患者及早进行药物治疗及心理干预。但是糖尿病合并抑郁需要多部门协调合作，需要心理医师、临床医师、营养师、患者本人、家属和社区之间的多方合作，只有真正做到多方很好的合作，才能起到良好效果，这就需要我们多方努力。

[1]孙学礼,刘涛生,唐 莉,等.2型糖尿病患者生物心理因素的研究[J].中华精神科杂志,2004,37(4):39-43.

[2]刘彦君,宋晓菲,王爱红,等.2型糖尿病患者抑郁症患病情况的调查[J].中华糖尿病杂志,2004,12(2):123-125.

[3]屠 云,华 飞.糖尿病合并抑郁患者的临床干预研究[J].护理研究,2007,21(8C):2188-2190．

[4]Egede LE,Zheng D,Simpson K.Comorbid depression is associated with increased health care use ane expenditures in Individuals with diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(3):464-470.

[5]Golden SH,Lazo M,Carnethon M,et a1.Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes[J].JAMA, 2008,299(23):2751-2759．

[6]Knol MJ,Twisk JW,Beekman AT,et a1.Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus.A meta-analysis[J].Diabetologia,2006,49(5):837-845.

[7]Inui A,Kitaoka H,Majima M,et al.Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic control in patients with diabetes mellitus[J]. Arch Intern Med,1998,158(3):274-278.

[8]Sugimori H,Miyakawa M,Yoshida K,et al.Health risk assessment for diabetes mellitus based on longitudinal analysis of MHTS database[J].J Med Systems,1998,22(1):27-32.

[9]张彩霞,叶晓青,邓雪清,等.2型糖尿病患者焦虑抑郁情绪与社会心理因素的关系[J].中国心理卫生杂志,2006,20(6):374-375, 391.

[10]Antony MM,Bieling PJ,Cox BJ,et al.Psychometric properties of the 42-item and 21-item versions of the Depression Anxiety Stress Scales in clinical groups and a community sample[J].PsychologicalAssessment,1998,10(2):176-181.

[11]岳冬梅.人格特征在心身疾病发病中的作用途径[J].医学与哲学, 1987,12:46-47.

[12]赵 真.2型糖尿病患者常见心理障碍患病情况的调查[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):512-514.

[13]孙学礼,刘涛生,唐 莉,等.2型糖尿病患者生物心理因素研究[J].中华精神科杂志,2004,37(4):215-219.

[14]向 慧.2型糖尿病患者抑郁状况调查及心理干预研究[D].贵阳:贵州师范大学，2004:17-21.

[15]袁勇贵.抑郁症和糖尿病的相关性研究[J].临床精神医学杂志, 2004,14(6):371-372.

[16]连晓媛.海马与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能调节[J].国外医学(内分泌学分册),1998,18(4):169-171.

[17]姚 静.糖尿病患者中的抑郁问题[J].国外医学:精神病学分册, 2001,28:199-203.

[18]符少剑.甲状腺功能障碍与难治性抑郁症[J].国外医学:精神病学分册,1994,21:40-43.

[19]Lustman P,Clouse RE.Depression in diabetic patients:the relationship between mood and glycemic control[J].J Diabetes Complications,2005,19(2):113-122.

[20]Eaton WW,Pratt L,Armenian H,et al.Depression and risk for onset of type II diabetes:a prospective population based study[J].Diabetes Care,1996,19:1097-11026.

[21]Kawakami N,Takatsuka N,Shimizu H,et al.Depressive symptoms and occurrence of type 2 diabetes among Japanese men[J].Diabetes Care,1999,22(7):1071-1076.

[22]Campayo A,Gmez-Biel CH,Lobo A.Diabetes and depression[J]. Curr Psychiatry Rep,2011,13(1):26-30.

[23]周连华.周湘兰.施晓红.等.2型糖尿病合并抑郁症分析[J].中国临床医学杂志,2004,11(6):1127-1128.

[24]杨成龙,蔡文治,黄海刚,等.2型糖尿病共抑郁症的危险因素分析[J].中国综合实践杂志,2011,1(498):2956-2958.

[25]冯大洋,曾 臻,廖芳芳,等.2型糖尿病住院患者焦虑、抑郁状况影响因素分析[J].中国卫生统计,2010,27(2):129-132.

[26]刘 宇,秦月兰,何国平,等.社区2型糖尿病患者抑郁情况及其影响因素分析[J].中华护理杂志,2010,45(12):1116-1118.

[27]韩东玲,翟晓娟.2型糖尿病合并高血压患者抑郁状况及影响因素[J].中国健康心理学杂志,2013,4(21):518-519.

[28]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) [J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):s2.

[29]Brown LC,Majamdar SR,Newman SC,et al.History of depression in crease risk of type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(12): 1603-1607.

[30]Engum A,Mykletun A,Midthjell K,et al.Depression and diabetes；a large population-based study of sociodemographic,lifestyleand clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(8):1904-1909.

[31]强桂芬,崔景秋,孙津红.糖尿病与抑郁症[J].国外医学:内分泌学分册,2001,21(3):118-121.

[32]徐 娜,王建华.糖尿病并发抑郁症的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志,2007,27(增刊):50-52.

[33]徐 蕾,金 蓓.219例社区糖尿病患者抑郁情绪的调查分析[J].中华疾病控制杂志,2011,2(15):179-180.

[34]章伟明,王素梅.糖尿病合并抑郁症的临床研究[J].广州中医药大学学报,2013,9(30):620-622.

[35]程瑞彬,朱亦堃.2型糖尿病合并抑郁的发病率及相关危险因素分析[J].山西医药杂志,2011,8(40):776-777.

[36]屠 云,华 飞,万静波.糖尿病合并抑郁Logistic多因素分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,20(32):3283-3286.

[37]张彩霞,叶晓青,邓雪清,等.2型糖尿病患者焦虑抑郁情绪与社会心理因素的关系[J].中国心理卫生杂志,2006,20(6):374-375, 391.

[38]郝 慧.2型糖尿病患者抑郁状况调查及影响因素分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2011:14-17.

[39]Egede LE.Diabetes,major depression and functional disability among U.S adults[J].Diabetes Care,2004,27(2):421-428.

[40]Finkelstein EA,Bray JW,Chen H,et al.Prevalence and costs of major depression among elderly claimants with diabetes[J].Diabetes Care,2003,26:415-420.

[41]孙云红.2型糖尿病患者抑郁情绪障碍危险因素分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2010:21.

[42]高红梅.黛力新治疗糖尿病合并焦虑抑郁疗效观察[J].中国误诊学杂志,2012,1(12):80-81.

[43]于 周,赵 茗.帕罗西汀治疗2型糖尿病抑郁焦虑患者疗效分析[J].实用医院临床杂志,2010,5(7):56-57.

[44]王玉霞,高彦彬,周 晖.益气养阴解郁法治疗糖尿病伴发抑郁症的临床研究[J].世界中医药,2010,5(6):397-399.

[45]刘德庆,田宏薇.解郁安神对糖尿病合并抑郁患者血糖的影响[J].实用中医内科杂志,2007,21(1):57.

[46]张小兰,姜 艳,殷凤凤.针刺治疗抑郁症35例[J].吉林中医药, 2008,28(10):753.

[47]陈雪妹.2型糖尿病合并抑郁症患者护理干预的研究现状[J].解放军护理杂志,2010,3(3A):356-358.

[48]Lustman PJ,Griffith IS,Gavard JA,et al.Depression in adults with diabetes[J].Diabetes Care,1992,15(11):1631-1639.

[49]陆连生,陈 娜.黛力新联合心理干预对糖尿病合并抑郁患者的治疗效果[J].河北医药,2011,23(33):3587-3588.

R587.1

A

1003—6350（2015）04—0554—04

2014-05-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0199

延安大学附属医院研究生创新基金资助项目(编号：12YJ04)

张永莉。E-mail：zyl_1218@sina.com