M型超声与彩色多普勒图像叠加法在诊断胎儿心律失常中的应用

陈涛涛，杨宗军，苏晓婷，孙慧

青岛市妇女儿童医院 特检科，山东 青岛 266034

M型超声与彩色多普勒图像叠加法在诊断胎儿心律失常中的应用

陈涛涛，杨宗军，苏晓婷，孙慧

青岛市妇女儿童医院 特检科，山东 青岛 266034

目的探讨M型超声与彩色多普勒图像叠加法在诊断胎儿心律失常中的应用价值。方法采用M型超声与彩色多普勒图像叠加法对2010年1月～2014年6月于我院就诊的孕妇进行检查，统计心律失常胎儿的数量及类型，并对不同类型胎儿心律失常进行随访。结果共检出115例胎儿心律失常：房性期前收缩48例，室性期前收缩2例，窦性心动过速35例，室上性心动过速3例，心房扑动4例，心房颤动1例，窦性心动过缓13例，阻滞型房性早搏持续性二联律3例，完全性房室传导阻滞6例。其中14例伴有胎儿心脏结构异常，以复杂型先天性心血管畸形为主；12例伴心力衰竭，6例伴胎儿水肿。不同类型的心律失常预后有显著差异。结论采用M型超声与彩色多普勒图像叠加法可诊断胎儿心律失常并准确分型，具有重要的临床意义。

M型超声；彩色多普勒图像叠加法；胎儿心律失常

胎儿心律失常是一种常见的胎儿心脏疾病，发病率约为1%～2%，心律失常对胎儿的影响取决于心律失常的原因、类型、持续时间、胎龄、胎儿有无水肿和其他心脏畸形以及胎儿对药物治疗的反应等。严重的心律失常可导致心力衰竭、胎儿水肿甚至死亡[1]，因此，及时准确地诊断胎儿心律失常并分型对临床诊断及治疗非常重要。M型超声心动图是在二维超声的引导下，同时记录到心房壁、心室壁的运动曲线，从两者的运动关系来推导心电传导的关系。有研究报道[2-3]，利用M型超声与彩色多普勒图像叠加法可获得反映心房、心室机械活动的彩色M型信号，并能通过分析房室活动间的序列关系来判断心律失常的类型。本研究应用M型超声与彩色多普勒图像叠加法对胎儿心律失常进行诊断并分型，旨在探讨不同类型胎儿心律失常的预后及转归。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月～2014年6月于我院经M型与彩色多普勒图像叠加法检出的胎儿心律失常115例，孕妇年龄21～42岁，平均（27±4）岁；孕周26～38周，平均（26±3）周。

1.2 仪器与方法

采用Siemens S2000型、GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率为2～6 MHz。

孕妇呈仰卧位，行常规二维及彩色多普勒超声检查。扫查切面包括四腔心、五腔心、左心室流出道、右心室流出道、三血管-气管、三血管-肺动脉分叉、主动脉弓、导管弓、上下腔静脉长轴切面等，观察心脏结构和血流有无异常。对于怀疑心律失常的胎儿，首先获得左室流出道长轴或心尖五腔心的二维超声图像，然后启动M型超声，使M型取样线跨越心房壁和心室壁，启动彩色多普勒，使取样框完整包含左室流入道和流出道彩色血流信号。记录心房壁运动曲线和左室流出道血流信号，观察心房收缩波与左室射血出现的时间和关系。心房壁收缩波代表心房的收缩或激动，左室流出道血流信号代表心室收缩或激动。

1.3 心律失常分型及诊断标准[4]

分型：① 不规律型，主要为房性期前收缩（包括房性期前收缩下传和房性期前收缩未下传），偶见室性期前收缩；② 快速型胎儿心律失常（包括窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动和房颤）；③ 胎儿心动过缓（包括窦性心动过缓、阻滞型房性早搏持续性二联律、先天性房室传导阻滞）。

诊断标准：① 房性期前收缩：心房壁提前收缩，代偿间期不完全，如仅见心房收缩波，无心室射血信号，则为房性早搏未下传；如心房收缩波后跟随偏小的心室射血信号，则为房性期前收缩下传；② 室性期前收缩：心室射血信号提前出现，代偿间期完全；③ 窦性心动过速：胎儿心率持续在180～200次/min，呈正常的1：1房室传导和正常的房室传导间期。室上性心动过速：发作时心率约为220～250次/min，呈1：1房室传导，不伴有心房率或心室率的变化。心房扑动及心房颤动均属于快速心律失常室上性心动过速，心房扑动时心房率整齐，可达300～600 次/min，并伴有变化的房室传导阻滞，心室率通常为220～240次/min，房室传导比例多为2：1～3：1；心房颤动时心房壁运动曲线为快速不规则的颤动波，心室射血信号频率绝对不规则；④ 窦性心动过缓：心室率持续＜100次／min；⑤ 房室传导阻滞：若心房收缩波后未跟随左室流出道血流信号，即为Ⅱ度房室传导阻滞；若心房收缩波与心室血流信号完全无固定关系，即为完全性房室传导阻滞。

1.4 临床处理方法

对于产前超声诊断为胎儿心律失常合并胎儿畸形者，根据父母意愿选择继续妊娠或引产。对于不伴有胎儿水肿、胎儿心内外畸形及血流动力学无异常的一过性心律失常胎儿，给予严密监护，采取自测胎动、胎心监测及定期复查超声心动图等保守措施，严重者可予以适当药物治疗。产前诊断为心律失常而存活的胎儿，产后进行心脏听诊检查，若发现心律失常，采用彩色多普勒超声和心电图同步检查验证。

2 结果

2.1 胎儿心律失常分型

115例胎儿心律失常中，房性期前收缩48例（41.74%），其中频发房性期前收缩22例（16例下传至心室，6例未下传），偶发房性期前收缩26例；室性期前收缩2例；窦性心动过速35例；室上性心动过速3例；心房扑动4例；心房颤动1例；窦性心动过缓13例；阻滞型房性早搏持续性二联律3例；完全性房室传导阻滞6例。胎儿心律失常的分型，见表1。其超声声像图，见图1～4。

2.2 胎儿心律失常伴发心力衰竭/水肿情况

初次进行胎儿超声心动图检查发现，12例心律失常伴心力衰竭，6例伴水肿，见表2。

表1 胎儿心律失常的分型（例）

图1 房性期前收缩下传

图2 房性期前收缩未下传

图3 房扑

图4 胎儿完全性房室传导阻滞

表2 胎儿心律失常伴发心力衰竭/水肿情况

2.3 不同类型胎儿心律失常的临床处理及围生儿结局

115例胎儿心律失常中，随访108例，失访7例。本次回顾性分析结果显示：大部分胎儿为阵发性心律失常，并不伴有心内外畸形、水肿及血液动力学改变。其中77例在我院给予孕期严密监护等保守措施，除3例出生后行超声心动图与心电图同步检查证实为心律失常外，其余胎儿心律失常均在孕期或出生后消失。17例胎儿心律失常因合并其他异常而选择终止妊娠；4例心律失常在胎儿随访中发生了胎死宫内，其中2例为心动过速胎儿，2例为心动过缓胎儿；1例房扑胎儿，出生后伴发有神经系统的异常。心律失常胎儿的妊娠结局，见表3。

表3 心律失常胎儿的妊娠结局

3 讨论

采用胎儿超声心动图对心律失常进行诊断是基于对心房、心室激动的时序分析，目前最常用的方法是M型和脉冲多普勒超声心动图。但M型超声记录的是心房和心室活动，波形常显示不清，不能明确心脏房室壁收缩的起点和最高峰，从而限制其用于房室传导时间间期的测量。脉冲多普勒超声心动图可反映房室运动的血流频谱，确定房室活动发生的时间并测量各时间间期，但因受胎儿体位限制，同时记录左室流入道和流出道血流流速常有一定困难；有时E峰及A峰因距离较近或互相重叠，难以确定A峰，从而导致诊断困难。采用M型与彩色多普勒图像叠加法可以同时获得M型和多普勒信息，既可通过观察房室壁的运动，也可通过观察流入道与流出道彩色M型血流信号，来分析心房收缩与心室收缩之间的间隔，减少了对超声角度的依赖性，在胎儿心律失常的诊断中具有独特的优势[5]。本研究应用M型与彩色多普勒图像叠加法共诊断胎儿心律失常115例，并分为心律不规则、心动过速、心动过缓3种类型。

心律不规则主要包括房性期前收缩和室性期前收缩。房性期前收缩是最常见的心律失常。本研究中房性期前收缩48例，占41.7%，其中2例合并心脏畸形，除1例引产外，其余均无临床特殊处理，均可在新生儿出生后消失，预后良好，与以往研究一致[6]。偶发的室性期前收缩通常也是良性预后。超声鉴别胎儿房性期前收缩和室性期前收缩较困难，测量期前收缩后的代偿间期是一种相对简单的方法，房性期前收缩伴不完全性代偿间期，而室性期前收缩则伴完全性代偿间期[7-8]。

胎儿快速型心律失常主要包括窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动和房颤。有研究表明[9]，胎儿先天性心脏畸形与胎儿心动过速的相关性很小，约为1%～5%。本组病例的43例快速型心律失常胎儿中，只有2例合并先天性心脏畸形。另有研究报道[10]，心房扑动与染色体异常和结构性心脏病或其他缺陷的相关性高达30%，且心房扑动胎儿水肿的发生率高达35%～40%。本组研究的4例房扑胎儿中，2例合并有严重的心脏畸形，2例合并有胎儿心力衰竭，1例合并胎儿水肿。

胎儿心动过缓常见的原因有胎儿窦性心动过缓、阻滞型房性早搏持续性二联律、先天性房室传导阻滞。短暂的窦性心动过缓无临床意义，多因交感神经发育不成熟且迷走神经兴奋性过高所致。但持续的心动过缓多数存在心脏畸形或窦房结功能障碍。据报道[11]，缓慢性心律失常预后差于快速性心律失常。完全性房室传导阻滞是引起胎儿持续性心动过缓的主要原因，此病多与母亲结缔组织病有关，最常见的原因是母亲系统性红斑狼疮，此外还有一部分由复杂胎儿心脏结构异常引起，如左房异构或矫正型大动脉转位。合并有心脏结构异常的完全性房室传导阻滞胎儿仅14%存活，而无心脏结构异常的完全性房室传导阻滞85%存活，故对这一类型心律失常胎儿应加强监护，观察其转归[6]。本研究中共22例胎儿心动过缓，其中10例均伴发有胎儿心脏结构异常，10例伴发有胎儿心力衰竭，5例伴发胎儿水肿。22例心动过缓胎儿，3例胎死宫内，12例终止妊娠，1例出生后确诊为房室传导阻滞。6例完全性房室传导阻滞胎儿中2例出现胎儿水肿，随访后2例出现脐血流阻力异常、心功能低下并心包积液。

本研究结果显示，大多数心律失常能在随访过程中或出生后消失，预后良好。期前收缩中，2例合并心内畸形，除1例选择终止妊娠外，大部分能在随访过程或出生后消失，与文献报道—致[11]。持续性心动过缓胎儿预后较差，主要原因是这种心律失常常伴有胎儿严重的心内外畸形及血流动力学的改变，会导致胎儿心衰、胎死宫内或出生后神经系统发育异常[12]。本研究22例胎儿心动过缓中有10例（45.5%）合并复杂性先天性心脏病，其中7例引产。胎儿心动过速可以导致胎儿心衰、非免疫性胎儿水肿、羊水过多、胎盘水肿甚至胎死宫内。本研究中38例胎儿心动过速为阵发性，因不伴有胎儿心内外畸形及胎儿水肿而并未给予抗心律失常药物治疗，予严密监测保守治疗后胎儿均预后良好；5例合并心脏或心外畸形，其中3例引产，1例出生后出现心律失常，1例胎死宫内。本组诊断房扑4例，其中2例合并有心内畸形及心力衰竭，选择引产，1例合并水肿，动态监测后胎死宫内；l例出生后，合并神经系统损伤。Lisowsld对45例胎儿心房扑动的临床过程进行回顾性分析，结论显示心房扑动是严重的致命性心律失常，特别当合并胎儿水肿时，可以导致胎儿死亡和神经系统损伤；出生后不伴有神经系统损伤时预后良好[13]。

综上所述，运用M型与彩色多普勒图像叠加法能够简单、快捷地诊断胎儿心律失常并准确分型，但对胎儿复杂心律失常的分型有困难[14]，如Ⅰ度房室传导阻滞、Q-T综合征等。

[1] 蔡宇光．胎儿心律失常诊断与治疗[J]．中外医学研究,2010,(15): 189-190．

[2] Strasburger JF．Prenatal diagnosis of fetal arrhythmias[J]．Clin Perinatol,2005,32(4):891-912．

[3] Api O,Carvalho JS．Fetal dysrhythmias[J]．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(1):31-48．

[4] 阿尔弗莱德·阿布汗莫德．胎儿超声心动图实用指南-正常和异常心脏[M]．第2版．天津:天津科技翻译出版公司,2011: 279-287．

[5] Gembruch U,Bald R,Hansmann M．Color-coded M-mode Doppler echocardiography in the diagnosis of fetal arrhythmia[J]．Geburtshilfe Frauenheilkd,1990,50(4):286-290．

[6] 周开字,朱琦,陈娇,等．超声心动图检测胎儿心律失常[J]．中国医学影像技术,2009,(25):2084-2086．

[7] 王鸿．产前超声心动图诊断胎儿心律失常的应用现状[J]．中华医学超声杂志(电子版),2013,10(10):782-785．

[8] 齐恩林,马星,刘文瑞,等．实时三维双平面超声心动图对胎儿心脏畸形的诊断价值[J]．中国医疗设备,2014,(9):160-162．

[9] Sivasankaran S,Sharland GK,Simpson JM．Dilated cardiomyopathy presenting during fetal life[J]．Cardiol Young,2005,15(4): 409-416．

[10] Krapp M,Kohl T,Simpson JM,et al．Review of diagnosis, treatment, and outcome of fetal atrial flutter compared with supraventricular tachycardia[J]．Heart,2003,89(8):913-917．

[11] Bhat AH,Sahn DJ．Latest advances and topics in fetal echocardiography[J]．Pediatrics,2004,19(2):97-103．

Application of Overlapped M-Mode Sonography and Color Doppler Ultrasound Images in Diagnosis of Fetal Cardiac Arrhythmia

CHEN Tao-tao, YANG Zong-jun, SU Xiao-ting, SUN Hui
Department of Special Inspection, Qingdao Women and Children’ Hospital, Qingdao Shandong 266034, China

ObjectiveTo investigate the effectiveness of application of overlapped M-mode sonography and color Doppler Ultrasound images in diagnosis of fetal cardiac arrhythmia.MethodsM-mode sonography and color Doppler ultrasound images of pregnant women who were treated in the hospital from January 2010 to June 2014 were overlapped so as to collect the number and type of fetuses with cardiac arrhythmia and make follow-ups for different types of fetal cardiac arrhythmia.ResultsAltogether 115 fetuses were revealed with cardiac arrhythmia, including 48 cases of atrial premature contraction, 2 cases of ventricular premature contraction, 35 cases of sinus tachycardia, 3 cases of supraventricular tachycardia, 4 cases of fetal atrial flutter, 1 case of atrial fibrillation, 13 cases of sinus bradycardia, 3 cases of blocked atrial bigeminy as well as 6 cases of atrioventricular conduction block. Among the 115 fetuses, there were 14 fetuses accompanied with both cardiac arrhythmias and cardiac structural abnormalities; 12 fetuses were accompanied with heart failures and 6 cases accompanied with hydrops. Significant differences were seen between the prognosis for different types of fetal cardiac arrhythmia.ConclusionThe overlapped M-mode sonography and color Doppler ultrasound images could make accurate diagnosis and classification of fetal cardiac arrhythmia, which was of greatly clinical significance．

M-mode sonography; overlapped color Doppler ultrasound images; fetal cardiac arrhythmia

R445.1；R541.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.012

1674-1633(2015)06-0055-04

2015-01-30

2015-04-09

作者邮箱：13608967759@163．com