腹腔镜胆道探查术在基层医院开展的可行陛探讨（附105例报告）

樊继龙

摘要 目的：探讨腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）在基层医院开展的可行性。方法：对普外科105例LCBDE的临床资料进行分析。结果：1054例患者均在腹腔镜下完成，无中转开腹，手术时间1.5～4.0 h，住院时间8～15 d，无手术并发症。结论：LCBDE是安全可行的，通过系统培训，在基层医院开展是可行的。

关键词 腹腔镜；胆道探查术；基层医院

近年来，随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜胆道探查术（LCBDE）已成为治疗胆总管结石的首选方法。我院通过选派人员到省级三甲医院进修进行人员系统培训，利用常规腹腔镜器械及胆道镜，逐步开展腹腔镜胆道探查术。2009-年10月2014年6月开展腹腔镜胆道探查术105例，均在全腹腔镜下完成，现报告如下。

资料与方法

本组患者105例，男34例，女71例，年龄35～78岁。术前经B超、MRCP检查，确诊患胆总管结石或肝内外胆管结石，胆总管内径均>0.8 cm。总胆红素<17.1μmol/L 11例，17.1～34.2μmol/L23例，>34.2μmol/L 52例。

器械：采用德国产Storz电视腹腔镜设备，全自动气腹机，常规腹腔镜胆道器械，国产纤维胆道镜，取石蓝等。

手术方法：术前留置胃管、尿管，采用全麻插管麻醉，平卧位，常规消毒铺巾。脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg气腹。拔出气腹针，置人10 mmTrocar。插入腹腔镜，探查戳口有无出血、腹内脏器损伤。腹腔镜引导下，在剑突下稍偏右置入10 mm Trocar作主操作孔，在右肋缘下置入2个5 mmTrocar作辅助操作孔。改头高脚底左侧卧位。把胆囊壶腹牵向右上方，显露胆囊三角，解剖胆囊三角，胆囊动脉及胆囊管用生物夹夹闭，离断。自颈部向底部剥离胆囊，胆囊床电凝止血。电凝游离出胆总管前壁，穿刺证实后，在其卜段用胆道切开刀纵行切开胆总管前壁0.5cm，剪刀延长切口。用胆道镜检查冲洗胆道，取石蓝套出结石，证实兀结石后，根据胆管直径选择不同直径T管，一般要求18F以上（便于术后胆道镜检查），T形管短臂修剪后置入胆总管，4-0可吸收线间断缝合。将T形管长臂引出腹壁外，注入生理盐水，证实缝合口无渗漏。取出胆囊及结石，Winslows孔处留置乳胶管引流，拔出套管，固定各引流管，术毕。

结果

本组105例均顺利完成LCBDE，无中转开腹。手术时间1.5～4.0h，住院时间8～15 d。术后24 h下床活动并进流质饮食，7～14 d依情况拔出腹腔引流管，T管夹闭后带管出院。术后3个月T管造影，有结石残留者行“经T管窦道胆道镜检查取石”，并再次置入18F尿管，待再次T管造影证实无结石残留后拔除；无结石残留者直接拔T管或拔T管加“经T管窦道胆道镜检查冲洗”。全组病例，术后胆漏4例，通过腹腔引流管引流3～7 d后治愈；胆道残余结石6例，“经T管窦道胆道镜检查取石”后治愈。无出血、腹腔感染、肠管损伤、胆管狭窄等并发症发生。

讨论

腹腔镜胆总管切开取石术不但要求术者具有丰富的开腹胆道手术经验，而目.还应该掌握腹腔镜、胆道镜探查技巧和熟练的腔内缝合打结技术。外出进修学习，对基层医院医师不失为快速掌握LCBDE技术的一条捷径。下面就LCBDE取石技巧作一探讨。

胆总管的显露及切开：切除胆囊时，可在正常施夹夹闭胆囊管后，多留一段胆囊管残端，便于牵拉暴露胆总管；电凝游离胆总管前壁时，先电凝腹膜，显露出血管，尽量避开血管走行的部位切开胆总管；切开胆总管前应穿刺证实，进针不宜过深，过深会刺人后方门静脉，避免盲目切开损伤门静脉或肝动脉；切开胆总管用力应该适当，用力过大可能会切开胆总管对侧壁；根据结石大小及胆总管直径决定切口的长短，一般1.0～1.5 cm，先用胆道切开刀纵行切开总管前壁，再用剪刀上下延长切口，切口太小胆道镜不能进入操作及取出结石，并增加放T管难度，切口太大增加胆管缝合量，也增加胆管出血及损伤十二指肠风险。

胆道镜的使用：胆道镜属比较精密的仪器，易损坏，因此在将胆道镜置入胆总管时，不宜夹持镜头；笔者体会在将胆道镜从剑突下戳孔置入后，只要调整戳卡深度及角度，即可辅助胆道镜顺利进入胆总管。

综合取石：还有以下方法可以进行取石：①常规取石器械取石法：拔出剑突下戳卡，从穿刺孔内将器械放入腹腔，在腹腔镜的引导下，放入胆管内，然后进行取石，适用于胆总管较大、嵌顿的结石。②尿管冲洗法：结石梗阻导致胆管扩张，多数结石可活动，将16F导尿管放人胆总管内，用生理盐水进行加压冲洗，可以将结石由切口处冲出，此法简单、快捷、效果好，可在胆道镜检查前先采用。③挤压取石法：胆总管切开后，有些结石直接位于切口下或胆总管切口上下端附近，用吸引器或分离钳从十二指肠降部开始，向胆总管切口方向挤压，结石被直接挤出或用分离钳夹出结石。④二次取石法：对于胆管内嵌顿或结石较多，不能耐受长时间手术的患者，可在胆管内置入较粗T管，术后随着炎性水肿的消退，嵌顿的结石可移动到胆总管内，用网篮则较易取出。

我们认为LCBDE可在切除胆囊的同时，清除胆总管结石，可以缩短住院时间、降低并发症等。随着医疗技术的不断提高，LCBDE将会越来越普及，基层医院开展LCBDE是可行的，也是大势所趋。