交锁髓内钉结合干骺端环锯取骨植骨治疗下肢长骨骨折患者的术后护理

诸新兰

（绍兴市上虞人民医院 骨科，浙江 绍兴312300）

下肢长骨骨折因不能维持骨的连续性，容易造成骨小梁出现不同程度的歪曲或断裂，易出现并发症，对患者的正常生活及工作均有不同程度的影响，严重降低患者的生活质量［1］。而交锁髓内钉由于适应证广、手术创伤小、固定牢靠、抗扭转力强、应力遮挡作用小等优点被广泛应用，尤其适用于下肢长骨干骨折的治疗，但也存在一定比例的延迟愈合和不愈合率，甚至发生断钉、内固定失效等并发症［2－3］。本院自2012年1月至2013年4月共收治70例下肢长骨干部骨折患者，均采用交锁髓内钉结合干骺端环锯取骨植骨改良的方法，在内固定同时实现I期植骨；同时通过合理的护理促进了患者早日康复，降低了术后并发症发生率，提高了患者满意度，取得了满意的临床效果，现将术后护理报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2013年4月绍兴市上虞人民医院共收治的70例下肢长骨干骨折患者，其中男41例、女29例；年龄22～67岁，平均（41.7±6.8）岁。股骨下段骨折18例、胫骨骨折42例；开放性骨折30例、闭合性骨折40例；按AO分型，A型15例、B型26例、C型29例。纳入标准：外伤性骨折；按照Campell标准，下肢长骨干骨折适合股骨逆行髓内钉固定（因进针点暴露困难，排除股骨中上段骨折适合顺行髓内钉固定的病例）或胫骨髓内钉固定的患者；排除GustiloⅢ、Ⅳ型开放性骨折；无其他严重复合伤。

1.2 手术方法 开放性骨折行急诊手术，闭合性骨折于伤后2～7d实施手术。采用硬膜外麻醉或全身麻醉下手术。开放性骨折先予常规清创处理。股骨骨折：大腿前方作小切口暴露股骨骨折端行骨折复位后，作髌前正中切口，沿髌骨内侧缘打开关节囊并将髌骨外翻暴露髁间窝，改良手术以1.1cm环锯在髁间窝前方0.5cm处开口并取出1.1cm×7cm圆柱状松质骨条备用。扩髓后打入合适长度逆行股骨髓内钉，远近端交锁钉固定，将取得的松质骨条剪成合适大小打压植入骨折端。胫骨骨折：胫前作小切口暴露骨折端复位，髌韧带前正中切口长约4～5cm，纵行劈分髌韧带暴露胫骨平台前缘，改良手术于胫骨平台下0.5～1cm处以1.0cm环锯开口并取出1.0cm×6cm圆柱状松质骨条备用。扩髓后打入合适长度髓内钉，远近端交锁钉固定，将取得的松质骨条剪成合适大小打压植入骨折端。

1.3 结果 所有患者随访11～18个月，平均（14.8±5.3）个月。术后无感染、内固定失败断裂发生。改良手术骨折全部一期愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均（4.5±2.5）个月；采用Johner－Wruhs评定系统进行功能评定，优53例、良15例、可2例、差0例，优良率为97.1%。

2 术后护理

2.1 一般护理 密切观察患者生命体征、遵医嘱给予心电监护，测呼吸、脉搏、血压1次/30min，6次正常后改为1次/h，连续测6次。观察切口渗血渗液、创口引流量及双下肢感觉活动恢复情况。如有生命体征不稳，切口渗血相对较多，立即报告医生进行相应的处理。创口引流量24h小于10ml，即可拔管，常规48～72h拔除引流管。

2.2 正确的患肢摆放 术后患肢常规抬高20°～30°，呈外展中立位放置，以利于静脉回流、减少切口渗血，预防患肢肿胀及避免腓总神经受压。定时检查患肢运动、感觉以及足背伸活动等情况，警惕有无腓总神经受压表现。本组有1例患者术后2d主诉患肢小腿外侧及足背皮肤感觉发麻等不适感。经综合评估考虑为腓总神经受压，及时纠正患肢外旋摆放的错误方法，告知患者患肢外展中立位放置的目的及重要性，并于热敷和按摩对症处理，一周后患肢皮肤感觉恢复正常。

2.3 疼痛的处理 切口疼痛是术后常见的护理问题。术后护士采用视觉模拟评分进行疼痛评分，轻度疼痛患者无需特殊的止痛处理，主要是为患者安置一个安静舒适的病房环境，根据患者的喜好，建议看杂志报纸、听音乐等以分散注意力；中度疼痛患者给予口服塞来昔布，2次/d，200mg/次；重度疼痛患者予以静脉注射帕瑞希布钠40mg，2次/d，连续2d后改口服镇痛药。经上述处理后均能达到满意的镇痛效果。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 预防骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征是髓内钉固定术的常见并发症，尤其是胫腓骨骨折，必须严加防范。术后注意观察患者皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动及疼痛情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。若在护理时发现患肢有进行性疼痛、肿胀、足背动脉搏动减弱或消失，主动活动障碍、被动牵拉足趾时疼痛加剧，就要警惕本征的发生。早发现、早诊断，早行筋膜切开减压手术是预防本征的关键。本组术后未发生骨筋膜室综合征。

2.4.2 预防感染 切口感染多发生在开放性损伤后，直接影响到骨折的愈台。故要严密观察患者每日的体温变化和切口疼痛、局部红肿情况。如果术后切口持续疼痛并加重，并且体温升高，脉搏频速，检测白细胞计数升高，则应警惕切口感染。本组患者中术后3d内体温超过38.5℃者12例，其中3例超过39℃，最高39.6℃，术后第5～7天体温均降至37 8℃以下。1例软组织损伤严重者，配合引流2周后票状植皮，其余切口均甲级愈合，无感染。术后常规按医嘱应用抗生素，对高热患者对症处理；同时增强患者抗感染能力，如指导患者加强营养，进食高蛋白、丰富维生素类食物；严格遵守无菌技术。

2.4.3 预防脂肪栓塞 脂肪栓塞是长骨骨折行交锁髓内钉固定的严重并发症。术后48h内应严密观察生命体征，如出现高热、意识改变、心跳呼吸加快、皮下点状出血等，应警惕脂肪栓塞，必须及时通知医生进行处理。本组患者均未出现脂肪栓塞并发症。

2.5 指导功能锻炼 早期被动运动可减轻关节囊和关节软骨细胞的退变，改善软骨细胞的营养和代谢，利于关节的修复［4］。对结缔组织的研究［5］也提示，机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向和生长。因而，做好对患者及家属早期功能锻炼重要性的指导非常必要，可以防止或减轻关节内粘连，恢复关节活动度，可减少纤维组织的限制，达到最大的活动范围，加快关节周围（肌腱、韧带）损伤的修复。

2.5.1 术后当天 指导家属按摩患者下肢皮肤、按捏下肢肌肉（1次/2～4h，5～10min/次）及髌骨推移训练（以拇指和示指固定髌骨两侧并向左右旋转推动髌骨，重复20～30次）；指导患者床上进行伤肢肌肉自主充分的等长收缩和舒张，开始时3次，5min/次，以后逐渐增加至6次，15～20min/次，以促进血液循环，加快静脉和淋巴回流，减轻肿胀，防止肌肉萎缩［6］。

2.5.2 术后3d 疼痛减轻后即行膝、踝关节主被动功能锻炼；开始活动范围为20°～30°，以后视情况逐渐加大。本组8例患者下肢锻炼中不能耐受疼痛，采用CPM机辅助做膝关节的被动屈伸锻炼，一般选择先慢后快，从30°开始逐渐逐日增加10°～15°，练习至120°，3次/d，60min/次。

2.5.3 术后2周 在医生和护理人员的指导、保护下扶双拐下床行走锻炼，患肢不负重活动。要求伤肢足与地面接触，身体重心放在健肢与双拐上。遵循患者不感到疲劳、无不适的原则循序渐进的锻炼。

2.5.4 术后4周 扶拐适度负重，经过一段时间扶拐行走，从不负重到部分负重，练习床边站立5～10min，以后逐渐延长时间，如无任何不适，X线复查提示骨痂形成时，逐渐弃拐负重行走。

2.6 出院指导 出院时发放出院后温馨提示卡、功能锻炼健康处方、咨询联系卡等，指导患者出院后继续加强功能锻炼，做到劳逸结合、合理饮食。告知出院后随访时间，即出院后1个月内1次/2周，以后1次/月，直至骨折愈合。

［1］陈泽锋，庄桂炉，郭文建.旋转臂自锁式髓内钉治疗下肢长骨干骨折中的体会［J］.当代医学，2012，18（21）：23－25.

［2］张英泽，李增炎，冯和林，等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析［J］.中华骨科杂志，2006，25（3）：143－147.

［3］赵宝成，马宝通，刘林涛，等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，2006，25（3）：136－142.

［4］董纪元，卢世壁，王继芳.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直［J］.中华骨科杂志，1997，17（11）：675－676.

［5］GeHerman R H，Ainvl D，Gonselves M，et a1.The influence of protected passive，mobilization on the bealing of flexor tendersf［J］.Hand，1981，13（2）：120－128.

［6］文化娟，白桂荣，梅艳玲，等.下肢骨折术后内固定物断裂的原因分析及护理对策［J］.中华护理杂志，2003，38（3）：191－193.