刘良徛治疗肺间质纤维化经验

★　胡李慧　指导:刘良徛　(.江西中医药大学03级硕士研究生　南昌 330006；.江西中医药大学附属医院肺病科　南昌 330006)

刘良徛治疗肺间质纤维化经验

★胡李慧1指导:刘良徛2(1.江西中医药大学2013级硕士研究生南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院肺病科南昌 330006)

摘要：肺间质纤维化是临床常见的难治性呼吸系统疾病，刘良徛教授对该病的病因病机及辨证治疗有独到的认识，临证自拟温肺化纤汤加减化裁治疗该病，取得较好疗效。

关键词：肺间质纤维化；临证经验；刘良徛

肺间质纤维化临床表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，最终导致呼吸衰竭而死亡，是难治性呼吸系统疾病。导师刘良徛教授从医20余载,临症重视识病辨证,其依据呼吸系统生理病理特点、方药配伍运用规律，对于肺间质纤维化的诊疗形成了自己独特的辨证思维模式与用药特色。笔者有幸伺诊其侧，受益良多，现将导师经验整理如下，以飨同道。

1病因病机

刘教授认为肺间质纤维化属中医“肺痿”范畴，多由于久咳不愈或大病久病之后，损及肺脏生机，导致肺脏阳气生发失源，肺失所养而成。临床以咳吐浊唾涎沫、进行性呼吸困难为主证，可伴随胸闷、气短、神疲乏力、食少便溏、面色少华、体重减轻等全身性症状。肺功能检查可提示有限制性通气功能障碍，肺部听诊闻及Velcro啰音。清·喻嘉言在《医门法律·肺痿肺痈门》中曰：“肺痿者，肺气痿而不振也。”导师认为，肺间质纤维化病势迁延，日久子病及母，终致脾胃虚损。脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体脏腑组织皆赖脾胃运化之水谷之精所养，脾气健则肺气充，卫气固则皮毛实，机体抵抗外邪能力增强，从而阻断疾病反复发作的诱因。《金匮要略》曰：“盖肺为娇脏，热则气灼，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”临床观察发现，肺间质纤维化是多种肺系疾病的慢性转归，多由于久病损肺，肺虚津伤发展而成。早期病情较轻时以肺阴虚为主，晚期病情较重时以气阳不足多见。导师认为肺间质纤维化多责之阳气不足，病机根本在于气阳虚。病久损及肺脏气阳，脾为肺之母，肺病及脾，脾阳不足，运化失健，损及肾阳，气化失司，呈现一派肺脾肾阳虚之象。临床可见咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，呼多吸少，汗出，眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，或见双下肢浮肿，舌质淡胖、苔薄白，脉细弱或沉细数。本病与“肺痿”相对应，病机特点为本虚标实，痰、瘀、热、毒等病理基础均可在本虚的基础上形成。肺虚不能输布津液，脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸化水液，致津液凝聚成痰；气虚无以推动血液运行，致脉络骞涩，瘀血内生，壅滞不通又可郁而化热，痰热瘀滞日久终酿成毒，病久耗气竭阴，从而形成恶性循环，促使本病向更为复杂的虚实夹杂之证发展。因此，痰、瘀、热、毒不仅是发病因素，亦是病理产物。临床患者可兼见胸部痞闷，咳嗽气短，声低乏力，咳吐白痰量多，伴有胸部刺痛，唇甲紫绀，或呕恶纳呆，肢体困重，舌质紫黯有瘀斑、苔白滑腻，脉弦滑或弦涩。导师认为“痰瘀同源”，痰由津液而化，瘀由血夜凝滞而成，津血同源。叶天士曾提出“久病入络”，其本质为痰瘀互结。痰瘀同治成为历来医家治疗疑难杂病的有效之法。肺间质纤维化病理机制主要在于阳虚寒凝、痰瘀痹阻，针对这一病机概要，导师提出温阳散寒，祛痰行瘀之根本治法。

2辨证施治

本病多见于老年人，男性且有吸烟史者尤为多见。目前西医治疗尚缺乏特效药物，且不良反应较多。在寻找安全、有效的药物过程中，中医方药优势明显。肺间质纤维化在其发生发展过程中，由于患者所处的阶段不同，其兼挟证可不尽相同，但“阳虚寒凝，痰滞血瘀”则是其共同病机，故导师治疗上从痰虚瘀入手，主张温阳散寒，祛痰行瘀为肺间质纤维化全程施治原则。据此理论，导师自拟温肺化纤汤作为治疗肺间质纤维化的基础方。该方由古方阳和汤加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫组成，全方以期达到温阳散寒，祛痰行瘀，使阳气兴复，阴寒得散，痰瘀得消，脏腑自安的效果。导师根据洪广祥教授提出的“治肺不远温”之学术观点[1]，治肺病喜用温药、补药，方选阳和汤温阳宣通，散寒化滞。导师认为临床运用此方时不必拘泥于阳和汤证之脉迟细或沉细、舌淡苔白、口不渴，治疗时只需抓住“阳虚寒凝痰滞”这一关键病机，妙用此方，均可获得良好疗效。[2]《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”之治痿大法。脾为肺之母，肺病日久必伤脾胃，又脾胃为后天之本，故临床上导师非常重视健脾益气、肺脾同补，常联合补中益气汤以补虚泻实，标本同治，以达攻补兼施，攻邪不伤正之目的。此外，少数患者可有咯血、痰中带血症状。导师分析，患者出现上述症状原因有二：其一，患者久病已虚，气虚不能摄血，导致血不归经；其二，痰瘀日久，郁而化热，热灼脉络，迫血溢出脉外。在患者少量出血时，加用活血化瘀药物，目的是祛瘀生新，改善微循环，从而减少出血。

3病案举例

患者王某，男，66岁，于2013年12月31日因“反复咳嗽胸闷气喘5年，加重2月”入院。患者5年前因受凉后出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白粘痰，伴有气短，胸闷多于活动后出现，口干，偶胸痛，未在意，亦未予诊治。今年7月份因出现咯红色血痰在江西省人民医院住院，CT示两肺间质纤维化改变，诊断为肺间质纤维化，给予抗感染等对症治疗好转出院。近2个月来干咳进行性加重，为进一步诊治，特来我院我科就诊。入院见：咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色粘痰，不易咯出，胸闷气短，以活动后为主，口干，喜热饮，畏寒肢冷，双下肢稍水肿，食少纳呆，精神差，睡眠差，小便频，大便正常。舌质暗红、苔薄白，脉沉细。查体：双肺呼吸音粗，可闻及velcro啰音。实验室检查：血气分析：PH 7.39,PaCO248mmHg，PaO265mmHg，SO292%；肺部CT平扫示：(1)肺间质纤维化改变；(2)食道稍扩张；肺功能提示中度限制性通气功能障碍。

西医诊断：肺间质纤维化。

中医诊断：肺痿。中医辨证：阳虚寒凝，痰瘀阻滞。治法：温阳散寒，祛痰行瘀。方药以自拟温肺化纤汤加减化裁：熟地20g，鹿角霜15g，姜炭10g，肉桂4g，生麻黄10g，白芥子10g，炙甘草10g，地龙10g，土鳖虫6g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，补骨脂12g，山茱萸15g。水煎服，日1剂，连服14剂。

2014年1月15日二诊：患者服药后，咳嗽较前减轻，以干咳为主，痰少粘白，胸闷气短稍减，口微干，双下肢轻度水肿。效不更方，续服上方30剂。

2014年2月16日三诊：患者服药后精神好转，咳嗽咯痰明显好转，胸闷减轻，双下肢无水肿，睡眠及食纳可，偶有气短，乏力，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。继予上方加补中益气汤，水煎服，日1剂，连服14剂。随后患者门诊一直服用上方，根据病情辨证加减用药，至今已治疗半年余，咳喘均已不明显，可适当进行体力劳作，日常生活不受限。

血，填精补髓；肉桂、姜炭温阳散寒，温通血脉；麻黄、白芥子散寒通滞，温肺化痰；桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫活血祛瘀，行气通络；炙甘草调和诸药；加补骨脂、山茱萸温肾纳气。诸药合用，共奏温阳散寒，祛痰行瘀之功。合用补中益气汤，是以健脾补肺，增强机体免疫力。方中黄芪补中益气、升阳固表；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮调畅气机，当归补血和营；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳。药证相符，疗效显著。

参考文献

[1]赵风达，蔡灿林.洪广祥“治肺不远温”在慢性咳喘病中的运用[J].江西中医药，1993，24(2)：3-4.

[2]刘良徛,闻海菊,李少峰.温肺化纤汤治疗肺间质纤维化6例分析[J].中医药通报,2011,10(6):55-58.

LIU Liang-ji's Experence in Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis

HU Li-hui1, Mentor:LIU Liang-ji2

1.2013GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China;

2.TheAffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China.

Abstract:Pulmonary interstitial fibrosis is the common clinical refractory disease of respiratory system.Professor LIU Liang-ji has his unique understand of the dtiology and pathogenesis and treatment of pulmonary interstitial fibrosis.Professor Liu has made great effect in treatment pulmonary interstitial fibrosis with his Wenfei Huaxian decoction.

Key words:Idiopathic Pulmonary Fibrosis; Clinical Experience; LIU Liang-ji

收稿日期：(2014-09-23)编辑：王河宝

中图分类号：R256.15

文献标识码：B