王永炎教授学术思想及临证经验总结

张丽梅　胡元会　陈锦

[摘要]王永炎教授从医从教50余年，创立了较完整的中风病中医诊疗体系，制定了“中风病中医诊断、疗效评定标准”，对我国临床其他各科建立规范化系统化中医药诊疗体系起到了一定的启示及示范作用。王永炎教授首次明确了病络的定义，指出病络是络脉的病理过程和病机环节，是病证产生的根源，强调深入分析病络的发生机制，对寻求其共同的病机、制定治法方药、评估预后均具有重要意义。在此基础上，发展创新，将理论与实践结合，用于心血管病的治疗，提出心阴不足、风动心络为室性期前收缩的病机之一。在临床上根据本病的基本病机形成治疗本病的经验方——养阴熄风复脉汤。本研究旨在通过总结王永炎教授的学术思想及临证经验，以期为临床防治心脑血管疾病提供参考借鉴。

[关键词]王永炎；学术思想；临证经验；养阴熄风复脉汤

[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0139-05

[Abstract]Professor WANG Yong-yan has been engaged in medicine and teaching for more than 50 years，he creatively established and improved the system of traditional Chinese medicine （TCM） diagnosis and treatment of stroke，and put forward the formulation TCM diagnosis and curative effect evaluation standard of stroke，which played a leading role and exemplary role for the study on standardization of diagnosis and treatment of common diseases and syndromes in clinical departments.Professor Wang made a clear interpretation of the concept of abnormal collaterals for the first time，pointed out that the abnormal collaterals is the collateral disease of the pathological process and pathogenesis，the source of disease and syndrome.It is of great significance to deepen the analysis of pathogenesis of abnormal collaterals，to seek common pathogenesis of syndromes，to determine the treatment and treatment of prescription and to determine the prognosis.On this basis，developing and innovating，he combined theory and practice for the treatment of cardiovascular disease，put forward the heart-YIN deficiency and wind-driven heart collaterals is one of the pathogenesis of premature ventricular contraction，according to the basic pathogenesis of this disease，he formed the experienced prescription：Yangyinxifengfumai Decoction.The purpose of this study is to summarize the academic thought and clinical experience of Professor WANG Yong-yan，in order to provide reference for the clinical prevention and treatment of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

[Key words]WANG Yong-yan；Academic thought；Clinical experience；Yangyinxifengfumai Decoction

王永炎教授是我國著名的中医内科学、神经内科学专家，中国工程院院士。他出生于中医世家，幼承家训，师从于中医名家董建华，继承了董先生许多宝贵经验，并擅于发展创新，又熟读经典，勤于临证，不仅在以中风病为主的中医脑病理论和临床方面形成了自己的主要学术方向，并且在中医药标准化规范化、方剂组分配伍、临床评价、临床中药学、中药资源等学科培养了大量人才。作者通过总结跟师体会和查阅相关文献，对王永炎教授在心脑血管疾病方面的学术思想及临证经验进行了整理归纳，希望为同道学习提供帮助。

1 重视经典，传承创新

王永炎教授对经典的研读很重视，认为应以《内经》为引导，用经典来开启诊疗思路，以临床为目标，用临床验证经典，并认为只有把《内经》的思想与实践接轨，才能真正领会其微言大义。

王永炎教授认为，特立独行是创新思维的核心，从科学研究的感悟、选题、分析、推理、归纳、观察、验证、判断、立论，到论文的成形、发表、临床应用，创新思维贯穿于其始终。中医学原创思维的传承与创新是中医学发展的重要途径和动力[1]。科学的思维方式，有助于我们进一步求证先人的理论，并于继承之中发展创新[2]。endprint

王永炎教授认为，创新重在中医临床优势病种，重在学术方向的变革，以辨证论治为主体的个体化诊疗体系构架的完善，获得共识性的循证证据，以提高基础理论概念的诠释、研究思路由“还原性分析”朝向“系统化研究”转变的探索，逐步建立规范的中医药行业国内外通行的标准，从而不断提升中医药学的国际学术影响力[3]。

2 创中风病诊治标准，提气血逆乱犯脑理论，倡活血化瘀之治法

王永炎教授在中风病方面有着丰富的临床、科研与教学经验，学识渊博，理法方药自成体系，创立了较为完善的中风病中医诊疗体系，为中风病在国内外的交流方面奠定了基础[4]。他受先师影响，历来重视并且不断探索中医辨证论治，是业内最早提出并主张中医药标准化规范化的学者之一[5]。

2.1 统一病名，明确病位

中风的病名自古各家崇尚不一，学说纷繁。王永炎教授也為中风病的病名统一作出贡献，他在1983年的中国中医药学会内科学会中定中风为第五卷735病名，并于1986年的中国中医药学会内科学会上制定了“中风病中医诊断、疗效评定标准”[6]。其次王永炎教授还提出了新的概念-类中风，把主症区别于传统中风病的西医学中的脑卒中、卒中归为“类中风”。他还明确指出，中风病的病位在脑髓血脉，以脑髓为本，脏腑为标，经络为委，中络、中经、中腑、中脏都与脑部络脉的气血异常有着密切联系[7]。王永炎教授从病名、定义、分类、中西一致等最基本的疾病要素入手，带头构建起逐渐完整的中风病理论体系，使传统的中风病的辩证论治体系愈加完整与标准化，与现代西医的发展模式相对应，为后来学者学习与研究本病提供了良好的理论构架与参照。

2.2 探本求源，发微病机

王永炎教授提出多因素致病的病因学说，认为中风病的发生是多种致病因素的合力作用所致，强调其基本病机为气血逆乱在脑。多种因素包括年老体衰、饮食不节以及情志失于调畅、气候骤变之时、外伤劳倦等，诸多因素之间相互影响，均可导致五脏六腑的功能异常，阴阳失调、阴虚于下、阳亢于上、内风扰动，或瘀血、痰浊、湿热内阻，最终导致气血逆乱在脑，或为血溢脑脉或为脑脉痹阻，神机失用，发为中风病，因此辨别病因病机时要从多方面考虑入手，有主有次，临证用药也才有方有据。

2.3 辨证论治，规范诊疗

中风病的诊治过程需从预防、诊治、后期的调摄等多个环节入手，但首要的工作是需要明确诊断及病性。

王永炎教授主张辨证论治作为中风病临床研究的主体对象，应将辨证与辨病高度联合，理法方药自成体系，另外，预防和康复对本病的长久疗效起到的重要作用，应予以足够重视。

王永炎教授将中风病分为：肝阳暴亢、风火上扰；风痰瘀血、痹阻脉络；气虚血瘀；阴虚风动；痰热腑实、风痰上扰属于中经络五证类；风火上扰清窍、痰热内闭心窍、痰湿蒙塞心神、元气败脱致心神散乱中脏腑四证类[8]。并提出了相应的治则治法[9]。在“治风先治血，血行风自灭”等理论的指导下，主张活血化瘀法应用于中风病恢复期、后遗症期以及缺血性中风急性期、出血性中风急性期；通腑泻热法主要用于中风病腑实证；痰浊在中风病的发病中亦非常重要，但多有化热或有化热之势，并常与风、火、窍闭、腑实等邪相兼为病，因此，治痰的同时应兼顾它邪。王永炎教授通过不断地学习与探究，结合发病中的病因病机及各种病理因素的影响，对中风病的证型归类较为完整，还给出了相应的治法治则，为后来学者的学习认识与实践提供了良好的范本。

3 治病求本，创制大法

“治病求本”是中医学的重要治则。何为“本”？“本”于何？如何求“本”？历代医家见解不一。王永炎教授认为，鉴于中医学是人文与多学科相结合的一门学科，那么，“治病求本”就应从两方面入手：一是要寻求病证的“本质”，然后针对其本质进行治疗；二是要“以人为本”，根据病情选择“治病救人”或“留人治病”][10-11]。以人为本的直接解释是以人为“根本”，根据不同患者的具体实际情况，予以最合适的治疗。实际上，中医学从诊疗疾病到养生保健，“以人为本”的理念贯穿始终，可以说，“以人为本”是中医学的精髓与灵魂；如若背离此项原则，仅以疾病为核心，以治疗疾病为惟一目的，就可能会造成病未愈而人先亡的悲惨结局[10]。“以人为本”运用到实际中既需要专业的诊疗能力，更需要对病患用心。这体现着不仅是医术，更是医德。自古至今，所有医学大家都认识到此原则的重要性，如若大家心中没有“以人为本”的信念，那医学的发展也必将受到阻碍。从根本出发，才能将辨证论治与理法方药的作用发挥到淋漓尽致，这是每一位病患的所求，而对于每一位医者，为病患最大程度地治疗病痛也将是最大的荣耀。

纵观中风一病，其病性多属本虚标实，上盛下虚。在急性期，王永炎教授强调要谨守中医“急则治其标”的原则，先以祛邪为主，可用平肝熄风、活血通经、清热化痰、通腑泄热等治法。此时的证候偏实，邪气较为亢盛但病程较短暂，故而应在短时间内祛除病邪。到了恢复期以后，证候会由实渐转为虚，属于本虚标实但侧重在“本虚”，上盛下虚而侧重在“下虚”之证，“本虚”包括气、阴的虚损，但以气虚为多见。按“缓则治其本”的原则，应重在扶正培本。如症见半身不遂、偏身麻木，则表明瘀血、痰浊等实性病理因素的存在，故治疗方面需针对其病性而标本兼顾，从两方面着手。

3.1 活血化瘀

近年来，活血化瘀法在中风病治疗中的作用已逐渐引起了大家的重视与探究。但人们对活血化瘀法的运用认识仍不尽相同。王永炎教授认为中风急性期属本虚标实，但标实证较为突出，病机虽属气虚血瘀而侧重在血瘀时，治疗也重在活血化瘀，而不宜重用补气[10]，认为缺血性脑卒中急性期的病理基础为瘀血，基本病机为痰瘀热互结、心神蒙蔽，治疗中多采用破血行瘀、通经活络的方法，以祛邪为主，疗效较为显著[12]。王永炎教授[10]于1974～1977年辨证施治120例中风患者，总有效率为87.5%，基本痊愈率为25%；1978～1980年在口服中药的基础上加用活血注射液静脉滴注，治疗100例，总有效率为80%，基本痊愈率为60%。通过两组在病情类似情况下作基本痊愈率对比，发现后者明显高于前者，推测加用活血化瘀注射液静脉滴注可能有助于进一步提高疗效。endprint

3.2 化痰通腑

董建华先生提出了“通降论”的学术观点[13]，就理论渊源而言，王永炎教授也常言先师董建华先生在脾胃病方面提出的“通降论”是创制化痰通腑法的启示和理论基础，从“通降论”到“化痰通腑”是对“传承创新”的最好诠释[14]。

王永炎教授在多年的临床实际应用中，发现很多处于中风病急性期的患者，都会出现便秘、舌红苔黄腻、脉象弦滑等一派痰热腑实证的征象，且病情可迅速变化，进一步加重脑窍的气血逆乱。王永炎教授针对此病机创制了化痰通腑饮，方用全瓜蒌、胆南星清肠化热、涤痰熄风，重用生大黄，因其苦寒之性峻下通便可泻热；芒硝具有软坚散结之功，可助大黄共奏通浊泻下之力。给予化痰通腑饮治疗后，患者的神志、舌苔、脉象均有转危为安之势，从而死亡率和致残率也均有所降低。如若有腹胀、便秘、舌红、苔黄、脉實等症出现，则更是必用之征。他还指出，用药不宜过量，服至大便通泻，腑气通降即可，同时还需根据病情变化中的正邪盛衰之势，灵活配以扶正、祛痰、活血、平肝等法。临床中，要根据患者的症状，评估正邪盛衰之势，做到稳、准、狠地用药，用对时间和剂量，效果便可立竿见影。化痰通腑法的诞生及推广应用，体现的正是王永炎教授对董建华先生学术思想的继承与创新的完美结合，而这也是需要我们学习并不断发扬继承的中医学术精神。

4明确“病络”涵义，构建“络病理论”

人体五脏六腑的功能维持正常，气血流通顺畅，有赖于经络与脏腑之间的气血循环往复，周流不休，气机升降平衡。因此对于急危重症的治疗，从经络论治，能起到较好的疗效。

王永炎教授首次明确了病络的概念，指出病络是络脉的病理过程、病机环节，是病证产生的根源。“病络”涵义的外延其实是指络脉处于某种非正常的状态，而内涵则是以证候表达为核心的联系病因病机的多维界面的动态时空因素，是可直接提供干预的依据][15-16]。当病络作为一种病理状态与病理过程时，则表示疾病病情在发生演变；当作为病位、病机与病势时，可作为认识疾病变化、进一步确定治疗方法的有效手段。病络是络脉的一种异常病理状态，标志着络脉的结构或功能已经发生了改变，病位繁杂多变，具体表现为不同病理因素的空间特性的演化。

王永炎教授对“病络”及“络病”的异同进行了对比研究，并将其与临床实际应用相结合应用。他初步研讨了两者之间的异同，认为“病络”属于中医学中的病机范畴，“络病”则指的是发生于以络脉为主要病位，结构和或功能失常为关键病机的一类疾病[17]。强调通过深入分析病络的形成机制，对寻求共性的“理”，即病机症候、以确定相对应的法、方、药指导治疗、判断预后等均具有重要的意义。经络系统遍布人体全身，从大的经到各级的络，络脉涵盖着各级大小络脉，对人之气、血、阴、阳在动态平衡起着至关重要的作用，血液在其中周转环流不休，因此，络脉局部的壅滞，久之皆可影响至整体，从而致五脏六腑皆受邪扰，功能均不能正常发挥，愈渐危重，因此在临床中，许多疑难杂病，积久不愈，皆是因为全身之功能已受阻，王永炎教授据此进行治疗用药，疗效可观。

中医强调整体观念和辨证论治，在治疗中以整体为切入点，而非着眼于某一个器官或靶点。既往的研究发现，具有通络作用的中药对脑、心、肾中的某两个脏器络脉损伤疗效显著，因此，可进一步研究这类药物对另一个脏器病变的治疗效果，或在此基础上加入引经药而重新组方，以研究其对脑、心、肾相关脏器疾病的疗效。由于在结构上脑、心、肾三脏可通过络脉联系彼此，在功能上又互为影响，因此在临床上，三脏也常并行发病，在治疗上应以中医学的整体观念为基本原则，预防和治疗结合应用，以保护重要脏器功能，因此“脑、心、肾一体化”中西医结合防治体系的构建具有重要的临床价值与意义[18]。

5“络病理论”应用于心血管疾病

王永炎教授提出，心血管疾病当属络病范畴，认识心血管疾病需从络脉入手，其核心病机为络脉瘀阻。《临证指南医案》中提到“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤人络”，《医林改错》曰“久病入络为瘀”，皆说明血瘀在络病的形成中起到了重要作用。

王永炎教授认为络病的形成多是由于络脉发生虚滞、瘀阻和毒损，而其中瘀毒阻络则是本病的重要病理基础。络脉有常有变，常则通，变则病，变则必有“病络”生，“病络”生则“络病”成[15]。邪浊内侵络脉或正虚邪浊留滞于络脉发生的病络可进一步引起络脉的形态甚则功能发生异常，损伤相应脏腑组织器官，形成气滞血瘀、络脉失养、津凝痰结、络毒内蕴等多种病理改变单独或兼夹出现。

王永炎教授指出病络有三种状态，包括络结、络弛和络破。络结指的是痰浊、瘀血、瘀脂等病理因素渐积于络脉的管壁，致使其增厚、变硬甚或凹凸，使正常的气血流通受阻碍而形成的一种病理状态；络弛则是指因某种原因致使络脉麻痹，进而弛缓失用，使血液留滞于此而致他处血液不足甚则无血，致使络脉的渗注受到障碍而形成的一种病理状态；络破则是由于外伤、火邪或其他原因导致络脉的管壁发生破裂受损，血液外溢络脉而形成的一种病理状态[19]。王永炎教授指出，多种心血管疾病的发生发展都以病络为病理核心，病性多属本虚标实、虚实夹杂，包括冠心病、高血压、心律失常等疾病。心络郁滞所致的络结是心血管疾病形成的初始环节，多为久病或久瘀入络所致的络脉之病。络脉是从经脉分出，并逐层细化走行，最终形成遍布全身的网络系统，使内在脏腑和外在肌腠之间的气血流通灌注得以实现[20]；同时“络”又作为内外多种病邪侵袭人体的途径与通道，因此是疾病传变演化的关键环节][19，21]。络脉呈网状遍布于人身，因此，多种致病因素易引起别络、细络、孙络一络多层次络脉的病变，进而可能通过络脉将病邪传给相关联的其他络脉，引起其他部位的络脉出现形态或功能的异常[19]。因此在辨证治疗过程中除要注重气虚邪留、痰阻血瘀等病理因素对手少阴心经生理和病理的影响外，还应注意病邪对相关经脉络脉所产生的影响。

6提出风邪致悸说，倡养阴熄风法治疗室性期前收缩endprint

6.1 风邪为室性期前收缩的重要病因

室性期前收缩在中医学中，多归于心悸病范畴，病因多见于外感六淫、七情失调、病后体虚等，病性多属虚实夹杂或本虚标实之证，且以虚为本，其中，本虚指的是心之气、血、阴、阳亏损，标实指的是瘀血、寒凝、痰浊等病邪；经过多年临证实践王永炎教授在历代医家经验和理论的基础上，结合临床实际总结出：风邪在室性期前收缩的发病中亦起着重要的作用，这是对室性期前收缩中医认识的补充和升华。《素问·风论》曰：“风者，善行而数变。”“风者，百病之长也，至其变化，乃生他病也。”《临证指南医案》中指出：“心血气虚，内风泛越。风阳内扰则心悸不寐，心悸荡漾……宜采用养血熄风之法。”指出风邪致病具有起病急而变化快的特点，与心悸的表现非常相似[22]。故强调，在室性期前收缩的中医药治疗中，应重视风邪的病因，用药上应加入熄风之剂。

6.2 心阴不足、风动心络为室性期前收缩的病機之一

追本溯源，风邪之所以可以扰动心络，其根本原因在于本虚，王永炎教授认为：心阴不足最易生风，故提出心阴不足、风动心络为室性期前收缩不可或缺的一类病机。同时指出，在心阴不足、风动心络的基础上，可兼见痰、瘀、热，然而正虚，尤其是阴虚为发病的根本。

6.3 创立新方-养阴熄风复脉汤

《临证指南医案》中指出：“心血气虚，内风泛越。风阳内扰则心悸不寐，心悸荡漾……宜采用养血熄风之法。”王永炎教授在临床上根据本病的基本病机形成治疗本病的经验方：养阴熄风复脉汤。其组成为：北沙参、玄参、丹参、黄连、炒僵蚕、蝉蜕、全虫、生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、甘松。方中北沙参性微寒、味甘微苦，玄参性微寒、味甘苦，二者相伍，养阴润燥、滋阴降火、培元固本而共为君药；心悸临床呈阵发性发作，乃风性善行数变之性，故蝉衣、僵蚕、全虫不可或缺。僵蚕祛风定惊、化痰散结，蝉蜕疏散风热、透邪外出，全虫走窜，搜风通络、攻毒散结，三药相合，搜风通络而共为臣药；丹参性平，入手少阴，厥阴之经，乃心与包络血分之药，活血化瘀、祛瘀生新，黄连苦寒，清热解毒，生龙牡潜敛心神、安神定志，酸枣仁酸甘收敛，伍龙牡而共奏养心安神之效，五药相合，兼顾标实，配合君臣以竟佐助之功；甘松味辛，其气芳香，开郁醒脾，引导方中药物直到病所，为使药。诸药相合，标本兼顾，共奏养阴熄风、安神复脉之功。

养阴熄风复脉汤辨证施治时心阴虚明显者加麦冬；肺阴虚明显者加黄精；肝阴虚明显者加白芍；肾阴虚明显者加生地；气虚者加太子参；血瘀者加当归；痰浊者加全瓜蒌；肝经郁热者加青蒿；心经郁热者加山栀子；肾经郁热者加知母。临床应用取得良好的疗效。

王永炎教授治学严谨，精心著述，尤在心脑血管疾病的防治方面硕果累累，不仅推进中风病的诊断治疗规范化，提出活血化瘀及化痰通腑两大治疗法则，还将病络及络病理论应用于心血管疾病的诊治中，创立治疗室早的经验方-养阴熄风复脉汤，为临床医师诊治心脑血管疾病提供了新的思路与借鉴。

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（收稿日期：2017-10-30 本文编辑：许俊琴）endprint