节段与双节段经伤椎椎弓根钉固定治疗轻中度不稳定胸腰椎骨折疗效观察

蒙更耀，李启中，杜国聪

(肇庆市高要人民医院骨科，广东肇庆526040)

节段与双节段经伤椎椎弓根钉固定治疗轻中度不稳定胸腰椎骨折疗效观察

蒙更耀，李启中，杜国聪

(肇庆市高要人民医院骨科，广东肇庆526040)

目的比较单节段与双节段经伤椎椎弓根钉固定治疗轻中度不稳定胸腰椎骨折的临床疗效。方法回顾性分析2007年3月至2012年3月我院骨科采用椎弓根钉内固定治疗的43例胸腰段单一椎体骨折患者的临床资料，按照手术方式不同分为单节段组27例和双节段组16例。记录两组患者术中的出血量与手术时间，术后测量并记录伤椎的前缘高度及后凸Cobb角。随访时，对患者采用ASIA损伤分级进行神经系统评价。结果单节段组患者的手术时间和出血量分别为(85.23±11.37)min和(197.18±22.76)ml，低于双节段组的(126.58±12.84)min和(223.71±34.29)ml，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的住院天数比较差异则无统计学意义(P＞0.05)。术后1年患者的伤椎前缘高度及Cobb's角均较术前有明显改善(P＜0.05)，单节段组患者的伤椎前缘高度低于双节段组，Cobb's角则高于双节段组，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的ASIA损伤分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论单节段经伤椎内固定虽然在术后远期的稳定性上稍逊于双节段，但它具有操作简单、创伤小、出血少等优点，更重要的是多保留了一个脊柱节段的活动度。只要术前严格掌握单节段内固定的适应证，值得在临床中推广。

胸腰椎骨折；单节段椎弓根钉固定；双节段椎弓根钉固定；疗效观察

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0655

胸腰椎骨折是指T1～L5节段脊椎的骨折；胸腰段脊柱主要指T10～L2节段，是脊柱两个生理弧度的交汇处，应力较为集中，故胸腰椎骨折约50%以上位于胸腰段水平[1]。当前，后路内固定手术存在长节段与短节段两种主张。长节段内固定能提供较为牢固、有效的稳定性，但由于固定的节段过多，常导致腰椎丧失过多的活动度，而短节段内固定又易出现矫正度丢失，甚至内固定失败等并发症[2]。为研究单节段与双节段经伤椎椎弓根钉固定治疗轻中度不稳定胸腰椎骨折的临床疗效，本文对近年来在我院采用椎弓根钉固定治疗的胸腰段单一椎体骨折患者的临床诊治资料进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年3月至2012年3月在我院采用椎弓根钉内固定治疗的胸腰段单一椎体骨折患者43例，按照手术方式不同分为单节段组27例和双节段组16例。所有患者术前均行CT及MRI检查，以了解伤椎的骨折粉碎程度、终板损伤、脊神经损伤状况。单节段组患者中，男性14例，女性13例；年龄21～78岁，平均41.7岁；病因为高处坠落伤16例，车祸致伤11例；损伤部位在T112例，T122例，L111例，L212例；伤侧终板是上终板损伤24例、下终板损伤3例；AO分型中A1.2型17例，A3.1型10例。双节段组患者中，男性9例，女性7例；年龄22～79岁，平均42.5岁；病因为高处坠落伤10例，车祸致伤6例；损伤部位在T112例，T123例，L16例，L25例；上终板损伤的11例、下终板损伤5例。AO分型中A1.2型9例，A3.1型7例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法患者取俯卧位，消毒铺巾后取后正中切口，充分显露伤椎及其相邻上、下椎体的横突与小关节突。术中检查伤椎椎板、棘上韧带和关节突的损伤状况。胸椎节段内固定采用Roy-Camille法进钉，腰椎则在“人字嵴”定点进钉。

双节段组先从伤椎上、下各一椎体的椎弓根两侧部位置入螺钉，然后在伤椎节段置钉。在伤椎节段置钉时，进钉方向稍偏向完整侧终板，避开终板的骨折部位，置入时采用比正常长度稍短的非万向螺钉。按照受伤部位节段的正常生理弯曲度进行弯棒，先将连接棒一端固定于上位螺钉内并拧紧螺钉，再用压棒器依次压入伤椎及下位椎体椎弓根钉内。同时须注意在压棒时将伤椎椎弓根钉向前方推顶，以便尽可能地矫正后凸畸形。然后拧紧伤椎上侧椎弓根螺钉，使用撑开器撑开复位后拧紧伤椎螺钉；再将伤椎和下侧椎体间隙撑开，拧紧下侧螺钉，操作时可使用抗旋转扳手。

单节段组手术时首先在伤椎相邻的上位或下位正常椎体置入螺钉，再在伤椎置钉，余手术操作基本同双节段组经伤椎固定术。对神经症状不明显的37例患者不进行减压，伴有神经损伤症状的6例在术中行同侧椎板开窗减压术。对出现脊髓损伤症状的患者予甲泼尼松龙冲击治疗；在治疗的24 h内，前0.5 h按照30 mg/kg给药，再停药0.5 h；后23 h内按照5.4 mg·kg-1·h-1剂量给药。

1.3 术后处理及随访所有患者在术后绝对卧床，伤口放置引流管24～48 h，24 h后行直腿抬高锻炼；1周后复查胸腰段X线正侧位片，内固定位置及骨折节段对位形态良好后可佩带支具下地缓慢行走，术后3个月内禁止行腰部弯曲及扭转动作，6个月内避免行重体力与负重劳动，并门诊随访1年。

1.4 评价标准术中记录两组患者的出血量与手术时间，术后测量并记录伤椎的前缘高度及后凸Cobb角。随访时，对患者采用ASIA损伤分级[3]进行神经系统评价，具体分为：①A级：完全性损伤，鞍区S4～S5无任何运动及感觉功能保留。②B级：不完全性损伤，神经平面以下包括鞍区S4～S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。③C级：不完全性损伤，神经平面料以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级(0～2级)。④D级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，且LI以下至少有一半以上(一半或更多)的关键肌肌力大于或等于3级。⑤E级：正常，感觉和运动功能正常。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中情况和住院天数比较单节段组的手术时间和出血量均低于双节段组，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，但住院天数两组间比较差异则无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

组别例数手术时间( m i n )出血量( m l )住院天数( d )单节段组双节段组t值P值2 7 1 6 8 5 . 2 3 ± 1 1 . 3 7 1 2 6 . 5 8 ± 1 2 . 8 4 2 . 7 3 4 0 . 0 3 8 1 9 7 . 1 8 ± 2 2 . 7 6 2 2 3 . 7 1 ± 3 4 . 2 9 2 . 2 3 7 0 . 0 4 6 1 1 . 3 7 ± 3 . 4 6 1 3 . 9 4 ± 4 . 1 5 1 . 0 3 5 0 . 1 0 3

2.2 两组患者的影像学资料比较术后1年患者的伤椎前缘高度及Cobb's角均较术前有明显改善且差异有统计学意义(P＜0.05)。单节段组患者的伤椎前缘高度低于双节段组，Cobb's角却高于双节段组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后神经功能评价及随访结果比较术后1年两组患者的ASIA损伤分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1年仅单节段组1例患者出现椎弓根钉松动，其余患者均取得良好的内固定效果见表3。

表2 两组患者的影像学资料比较(±s)

表2 两组患者的影像学资料比较(±s)

组别伤椎前缘高度(%) Cobb's角(°)单节段组双节段组t值P值术前41.46±2.98 40.87±3.14 0.956 0.135术后1年80.71±1.84 91.08±3.56 2.127 0.048 t值2.871 3.142 P值0.023 0.018术前36.87±3.76 37.68±4.02 0.814 0.157术后1年13.14±2.35 7.82±1.93 2.295 0.045 t值2.768 2.814 P值0.031 0.022

表3 两组患者术后神经功能评价及随访结果比较[例(%)]

3 讨论

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱急性损伤，存在多轴向的机械不稳定性，往往需要手术治疗。目前，短节段椎弓根内固定已成为国内外治疗胸腰椎骨折的常用术式[4]。但在短节段内固定基础上，又有学者提出了单节段椎弓根内固定(Mono-segment pedicleinstrumentation，MSPI)的概念[5]，其治疗的核心就是减少固定节段、保留脊柱更多运动功能。短节段内固定中，无论是单节段还是双节段的方式，其根本目标均是通过正确的内固定方式，重建脊柱稳定性，防止进一步神经损伤[6]。

在本研究中，单节段组的手术时间与出血量均小于双节段组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。虽然双节段组术后1年的伤椎前缘高度及Cobb's角较单节段组患者改善显著，但两组患者较术前均取得明显手术效果且差异有统计学意义(P＜0.05)。而在ASIA损伤分级及随访结果比较时发现，单节段组与双节段组组间差异无统计学意义(P＞0.05)。由此可见，单节段手术具有操作简单、创伤小、出血少等优点；相对于双节段内固定手术方式，多保留了一个脊柱节段的活动度，有利于患者术后生活质量的提高；在长期随访时易出现椎间高度丢失等弊端，内固定的稳定性在一定程度上不如双节段。但在对术后1年神经功能评分及手术效果的比较上，单节段组患者并未出现因稳定性丢失而带来的弊端。试分析原因，可能与术前严格掌握手术的适应证有关。单节段内固定的适应证主要有：①伤椎椎弓根完好，附件无破坏；②伤椎的一侧终板应保留完好；③压缩性骨折中，伤椎椎体压缩度小于50%；④爆裂性骨折中，伤椎碎裂面积在CT的矢状片中小于30%，且椎弓根保留完整；⑤无严重骨质疏松性质的单椎体骨折、脱位[7]。由此可以看出，单节段椎弓根内固定的适应证其实是非常窄的，因而将其理解为一种特殊的短节段内固定可能更为恰当，或者说是短节段内固定的一种补充形式[8]。

无论是单节段还是双节段内固定的方式，经伤椎内固定的关键是要把握好伤椎的进钉方向与深度，其手术过程均是利用完整终板中残留一侧的正常骨质来撑开伤椎，使其尽量恢复成原来的高度和序列，恢复脊柱的即刻稳定性并纠正后凸畸形[9]。结合当前文献及自身临床经验，有以下几个建议：①矢状面的进钉方向应向正常终板侧倾斜约5°，同时钉尖要尽可能的深入椎体前缘，以便增加伤椎处置入椎弓根螺钉的抗拔出力及强度[10]；②在将钉棒进行预弯过程中，可适当增加预弯的角度，用来确保复位时生成的钉棒角，更好地恢复伤椎前缘高度；③出现旋转不稳时，可通过安装横向的连接器，使钉棒形成一个整体框架，进而更好抵抗扭力作用[11]；④对于椎间盘、椎间关节损伤较为严重的患者，可从关节突之间入路行椎间植骨融合术；骨折伴有神经损伤时，必须行开窗探查减压。

综上所述，单节段经伤椎内固定虽然在术后远期的稳定性上稍逊于双节段，但它具有操作简单、创伤小、出血少等优点，更重要的是多保留了一个脊柱节段的活动度；只要术前严格掌握单节段内固定的适应证，值得在临床中推广。

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R683.1

B

1003—6350（2015）12—1829—03

2014-12-03)

广东省医学科学技术研究课题(编号：WSTJJ201211294452811979101568)

蒙更耀。E-mail：meng697847@126.com