MRI及DWI在子宫内膜癌术前分期中的诊断价值

廖秋玲，董巨浪，朱新进，汪康宁，梁坚豪，欧阳芬，林子惟，赵继泉

（1.广东医学院，广东 湛江 524001；2.佛山市第二人民医院妇产科，广东 佛山 528000；3.佛山市第二人民医院医学影像中心，广东 佛山 528000）

MRI及DWI在子宫内膜癌术前分期中的诊断价值

廖秋玲1，董巨浪2，朱新进3，汪康宁1，梁坚豪3，欧阳芬1，林子惟1，赵继泉3

（1.广东医学院，广东 湛江 524001；2.佛山市第二人民医院妇产科，广东 佛山 528000；3.佛山市第二人民医院医学影像中心，广东 佛山 528000）

目的 评价磁共振扩散加权成像(DWI)联合磁共振成像(MRI)常规检查对子宫内膜癌术前分期诊断价值。方法回顾性分析38例经病理证实的子宫内膜癌患者MRI及DWI资料，观察肿瘤的信号特点，侵犯的范围，测量其不同分期ADC值，判断其肌层浸润深度、范围，并与病理结果进行对照分析。结果子宫内膜癌T1WI多呈等信号，T2WI呈高信号，而DWI呈明显高信号；子宫内膜癌ADC平均值为(0.832±0.081)×10-3mm2/s，随着分期增加而逐渐降低，不同分期间差异有统计学意义(P＜0.01)；MRI及DWI联合MRI判断病理分期准确率分别为84.21%和89.47%，差异无统计学意义(P＞0.05)；MRI及DWI联合MRI判断肌层浸润深度的准确率分别为84.21%和94.74%，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论DWI联合MRI对子宫内膜癌术前的诊断、肿瘤的分期判断有较高的价值，为子宫内膜癌治疗方式的选择及预后评估提供重要依据。

磁共振扩散加权成像；磁共振成像；子宫内膜癌；肿瘤分期

子宫内膜癌为常见女性生殖系统恶性肿瘤，是仅次于宫颈癌的第二大危害女性生殖健康的恶性肿瘤，绝经后女性发病率较高，其治疗效果与肿瘤术前分期、诊断等密切相关[1]。磁共振扩散加权成像(DWI)是目前唯一非侵入性检测活体组织中水分子扩散运动的无创性成像方法，能够较好的显示病变部位、范围、肌层浸润深度等[2]；磁共振成像(MRI)具有多方位成像，软组织对比度好，可清晰呈现肿瘤侵犯范围、淋巴结转移等特点[3]。为探讨DWI联合MRI在子宫内膜癌术前诊断分期中的应用价值，本研究回顾性分析了38例子宫内膜癌患者术前MRI及DWI资料，以期为提高子宫内膜癌术前分期诊断准确性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年6月佛山市第二人民医院妇科收治的38例经病理证实的子宫内膜癌患者，均为女性，年龄32～84岁，平均(58.1±12.3)岁；已绝经32例，未绝经6例。患者主要有阴道不规则流血、阴道血性分泌物、月经紊乱、月经量增多等现象，于术前1周行MRI、DWI检查。按2009年国际妇产科联盟(FIGO)病理分期标准分期为：Ⅰa20例，Ⅰb11例，Ⅱ3例，Ⅲ3例，Ⅳ1例。

1.2 检查方法 本科有GE公司1.5 TMRI，行盆腔检查前嘱患者禁食5～6 h，让患者不要过多饮水且要保持膀胱有适当充盈。患者仰卧位，头先进，轻轻呼吸，双手举过头。以耻骨联合向上扫描，自耻骨联合起始至髂骨上棘。常规MRI包括常规序列(轴位T1WI、T2WI压脂，T2WI压脂矢状位)、增强(T1WI轴位、矢状位、冠状位)。成像序例及参数轴位FSPGRT1WI(TR190 ms，TE4.2 ms)，FRFSET2WI压脂(TR6667 ms，TE92 ms)，矢状位FRFSET2WI压脂(TR6000 ms，TE85.3 ms)及冠状位FSPGRTlWI (TR105 ms，TE4.2 ms)。层厚5mm，层间距1mm，视野34cm×28cm，矩阵320×224。钆喷酸葡胺(GD-DTPA)注射液0.2ml/kg静脉注射后行MRI增强扫描。横轴位DWI，TR1300 ms，TE70.4 ms，NEX4，层厚5mm，间隔1mm，b=300及600 s/mm2ADC值测量应用AW4.5工作站Functool软件重建出ADC图，选择肿瘤实质部分为感兴趣区，每个感兴趣区20～30个体素，计算平均ADC值。

1.3 诊断标准 MRI检查结果由两名具有丰富妇科肿瘤影像学经验的高年资医师一起结合FIGO2009子宫内膜癌的病理分期[4]标准完成双盲法阅片，侧重看子宫内膜厚度、内膜肌层浸润情况、宫颈是否累及、淋巴结是否转移、阴道及脏器侵犯情况等。FIGO2009分期如下：Ⅰ期指限于宫体的肿瘤，Ⅰa期：肿瘤浸润深度肌层＜1/2；Ⅰb期：肿瘤浸润深度肌层≥1/2；Ⅱ期肿瘤侵及子宫颈但未超越子宫；Ⅲ期为肿瘤局部和(或)区域转移；Ⅳ期为肿瘤累及膀胱或直肠黏膜或远处转移。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，

2 结 果

2.1 MRI表现 Ⅰa期20例，其中子宫体积不大5例，体积增大15例，病灶局限于内膜或侵犯浅肌层，其中子宫内膜受累者4例，表现为内膜稍增厚，可见局灶性、弥漫性异常信号，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强后强化程度低于肌层；肿瘤侵犯浅肌层者(＜1/2)有16例，结合带部分中断、显示模糊(图1、图2)。Ⅰb期11例，宫内膜明显增厚，见菜花样不规则状向腔内突起，增强后结合带中断、模糊，肿瘤组织浸润大于1/2(图3)。Ⅱ期4例，其中1例间质受累，子宫体积增大，宫腔增大，宫内膜显著不规则增厚，弥漫型或局限型部分呈结节状向腔内突出，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，结合带中断、欠光整，向下侵及宫颈，宫颈明显增大(图4)，Gd-DTPA增强扫描发现宫颈黏膜欠连续，宫颈基质部分中断。Ⅲ期2例，除以上表现外，右侧附件受累，伴宫腔积血，腹主动脉旁淋巴结转移(图5)。Ⅳ期1例，网膜、肠系膜、明显增厚，呈糕饼状改变，相应肠管僵硬(图6)。

2.2 DWI表现 38例子宫内膜癌在DWI上均呈明显高信号，其ADC平均值为(0.832±0.081)×10-3mm2/s。将38例子宫内膜癌分为Ⅰa期(20例)、Ⅰb期(11例)、Ⅱ期及以上分期(7例)三组，测量其 ADC值分别为(0.997±0.046)×10-3mm2/s、(0.857±0.086)×10-3mm2/s、(0.741±0.061)×10-3mm2/s。采用方差分析对三组ADC值进行比较差异有统计学意义(F=16.079，P＜0.01)，采用LSD检验对三组之间进行两两比较，其中Ⅰa期与Ⅰb期组ADC值差异无统计学意义(P=0.090)，Ⅱ期及以上分期组与Ⅰa期、Ⅰb期组ADC值差异均有统计学意义(P=0.000、P=0.000)。

图1 Ⅰa期T2WI压脂像示宫内膜弥漫性增厚（箭头），宫腔扩张，结合带变薄、中断，肿瘤侵犯浅肌层；图2 与图1同一层面的DWI示病灶呈明显高信号（箭头）；图3 Ⅰb期T2WI压脂像示宫腔扩大，宫腔内稍高信号影，病灶浸润深肌层（箭头）但未达浆膜层；图4 Ⅱ期T2WI压脂像宫腔内不规则信号影，病灶累及宫颈后壁（箭头），并浸润深肌层；图5 Ⅲ期T2WI像示宫腔内见液液平面，可见多个壁结节向腔内突出（长箭头），部分壁结节累及全肌层，右侧附件明显增大（短箭头），信号混杂；图6 Ⅳ期T2WI压脂像示子宫内膜不规则增厚延伸至宫颈管（长箭头），宫体及宫颈结合带消失，但未累及深肌层，网膜及肠系膜呈糕饼状改变（短箭头），子宫直肠陷窝及盆腔见积液影。

2.3 病理组织学及病理分期结果 38例子宫内膜癌中，34例为子宫内膜样腺癌，占89.47%，1例腺鳞癌，1例浆液乳头状腺癌，其中2例为癌肉瘤双向肿瘤；病灶呈局限型的32例，位于宫底部20例，宫后壁11例，宫前壁1例，弥漫型6例，其中有14例合并子宫肌瘤，6例宫颈纳氏囊肿，5例宫腔积液，5例宫腔积血，脉管癌栓1例，8例腹水阳性，淋巴结转移4例，其中2例盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。在38例子宫内膜癌中，MRI正确判断分期32例，分期准确率为84.21%，而DWI联合MRI正确判断分期34例，分期准确率为89.47%，两种检查方法在判断子宫内膜癌分期准确率方面比较差异无统计学意义(χ2=0.461，P=0.497)，见表1。病理证实的38例子宫内膜癌中，MRI判断肌层浸润深度的准确率为84.21%，DWI联合MRI判断深肌层浸润深度的准确率为94.74%，两种检查方法判断肌层侵润深度准确率比较差异无统计学意义(χ2=2.235，P=0.135)，见表2。

表1 子宫内膜癌MRI常规、DWI联合MRI术前分期与病理分期结果比较(n)

表2 MRI、DWI联合MRI与病理诊断肌层浸润情况(例)

3 讨 论

子宫内膜癌是一种子宫膜上皮性恶性肿瘤，发病率约占女性生殖器恶性肿瘤的50%，并呈递增趋势，且生存率较低[5]。有研究表明，术前诊断与分期是影响子宫内膜癌治疗方案选择及预后评估的主要因素[6]。因此，子宫内膜癌早期正确诊断与分期对患者治疗方案的选择及预后评估提供非常重要的依据。

DWI在临床上的应用已相对比较成熟，在评价肿瘤分期等方面有非常高的可信度[7]。DWI是观察体内水分子扩散运动情况的一种成像方法，其ADC值作为DWI的定量参数可有效反映水分子扩散能力，对明确和区分病变的组织类型和组织特征具有非常重要的意义[2]。本研究显示子宫内膜癌ADC平均值为(0.832±0.081)×10-3mm2/s，低于正常子宫内膜的ADC值[(1.44±0.10)×10-3mm2/s]，同时，对于扩散图像信号强度相仿的子宫内膜癌病灶与正常子宫内膜组织，ADC值可对它们进行鉴别[8]，相对正常子宫内膜组织，ADC值在子宫内膜癌中是降低的，可能与子宫内膜癌为恶性肿瘤，细胞增殖快且细胞间隙小，致使水分子自由运动明显受限有关。同时，虽然不同肿瘤分期的ADC值存在交叉重叠，但ADC值随着子宫内膜癌病理分期增加而不断降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，这与相关文献报道一致[8-9]。

本研究结果显示，DWI联合MRI正确判断子宫内膜癌分期34例，误判4例，分期准确率为89.47%，可能是由于患者年龄大、内膜及结合带薄、肌层结构不清，MRI将浅、深肌层侵犯误判高估、低估各1例，1例Ⅱ期因宫腔增大，合并宫腔出血及多发肌瘤而高估为Ⅲ期，1例Ⅲ期，因有腹主动脉旁淋巴结受累，根据其大小(直径大于10mm)未计算在内，从而低估。Ⅳ期患者，MRI能清晰显示肿瘤对周围结构的侵犯及远处淋巴结转移情况，因而能正确诊断和准确分期。

相关研究表明，DWI更有利于子宫内膜癌病灶的显示，对于局限于内膜的病灶更具有特殊的诊断价值，同时还能弥补常规MRI检查的不足，提高肿瘤术前诊断分期的准确率[10]，但DWI不足之处为组织结构分辨较差，因此，需结合MRI提高肿瘤术前诊断与分期准确性[11]。MRI图像上的结合带是判断肿瘤是否侵犯子宫肌层及其深度的影像学解剖标志，MRI可通过结合带是否中断来评估肿瘤的浸润深度。MRI和DWI联合MRI判断肌层浸润深度的准确率分别为84.21%和94.74%，DWI联合MRI可提高判断肌层浸润深度的准确率，与相关文献报道一致[12]。与病理结果相比较出现低估的原因，可能与绝经后妇女内膜薄、结合带欠清、子宫肌层信号不均匀等有关，因此，在判断肌层浸润深度方面，需结合MRI动态增强扫描后粘膜下的强化带是否完整、DWI信号高低以及ADC值大小等综合评估。

总之，DWI联合MRI常规检查在观察子宫内膜癌的大小、肌层浸润深度、侵犯的范围、淋巴结转移情况、肿瘤术前分期具有较高的准确率，可为肿瘤患者治疗方式的选择及肿瘤预后评估提供重要依据。

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Evaluation of magnetic resonance imaging and diffusion weighted imaging in preoperative staging of endometrial carcinoma.

LIAO Qiu-ling1,DONG Ju-lang2,ZHU Xin-jin3,WANG Kang-ning1,LIANG Jian-hao3, OUYANG Fen1,LIN Zi-wei1,ZHAO Ji-quan3.1.Guangdong Medical College,Zhanjiang524001,Guangdong,CHINA;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People's Hospital of Foshan,Foshan528000,Guangdong, CHINA;3.Medical Imaging Center,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diffusion weighted imaging(DWI)and conventional magnetic resonance imaging(MRI)in preoperative staging and diagnosis of endometrial carcinoma.MethodsThe MRI and DWI data of38 cases with pathologically confirmed endometrial carcinoma cancer were retrospectively analyzed.Tumor of signal characteristics and invasion range were observed,and different staging of ADC value were measured.Invasive depth and extent were evaluated and compared with pathological findings.ResultsEndometrial carcinoma was usually isointensity on T1WI,hyperintensity on T2WI and DWI.The average ADC value of endometrial carcinoma was (0.832±0.081)×10-3mm2/s,which decreased gradually with the increasing.The differences in ADC value of different stages were statistically different(P＜0.01).The accuracy of conventional MRI and DWI combined conventional MRI was84.21%and89.47%in assessing pathological staging,with no statistically significant difference(P＞0.05).The ac-curacy of conventional MRI and DWI combined conventional MRI was84.21%and94.74%in assessing deep myometrial invasion,with no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionDWI combined MRI has a higher value in assessing preoperative staging and diagnosis of endometrial carcinoma,providing an important basis for the selection of treatment method and prognosis of endometrial carcinoma.

Diffusion weighted imaging(DWI);Magnetic resonance imaging(MRI);Endometrial carcinoma;Neoplasms staging

R737.33

A

1003—6350（2015）16—2390—04

2015-01-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0862

赵继泉。E-mail：fstomz@163.com