序贯性通气对重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭的实效性评价

张 曦，杨文涛，张 凤，张丽娟，林 敏

(金堂县第一人民医院重症医学科，四川 金堂 610400)

序贯性通气对重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭的实效性评价

张 曦，杨文涛，张 凤，张丽娟，林 敏

(金堂县第一人民医院重症医学科，四川 金堂 610400)

目的 探讨序贯性通气治疗重症急性左心衰竭(ALHF)合并呼吸衰竭的临床疗效。方法选择2013年6～12月入住四川省金堂县第一人民医院ICU中心的ALHF合并呼吸衰竭患者96例，随机分为观察组和对照组，每组各48例。在常规治疗基础上观察组进行序贯性通气疗法，对照组采用普通机械通气疗法。观察两组患者的总治愈率、治疗后血氧分压(PaO2)值、氧饱和度(SaO2)值、通气时间以及死亡率。结果观察组患者治疗有效47例，有效率为97.9%，而对照组有效40例，有效率为83.3%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组机械通气时间、有创通气时间和死亡者分别为(7.5±3.1)d、(4.2±2.7)d和3例；对照组则分别为(9.8±4.5)d、(8.1±4.7)d和10例，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，观察组PaO2值和SaO2值分别为(92.7±6.8)mmHg和(95.6±4.8)mmHg，对照组为(78.5±7.9)mmHg和(89.5±4.9)mmHg，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。结论ICU中心对ALHF患者实施序贯性通气具有较好的临床疗效，对患者的康复具有重要价值。

ICU；序贯性通气；急性左心衰；呼吸衰竭；疗效

心力衰竭(Heart failure，HF)是指心脏泵血能力的不足，无法满足机体对血氧需求的病理状况[1]。目前HF是世界上致死率最高的疾病之一，临床上急性左心衰竭(Acute left heart failure，ALHF)较为常见，属危急重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。如缺氧不能及时改善，则会造成机体各重要脏器不可逆损害，病情会迅速进展导致死亡[2-3]。ALHF患者合并呼吸衰竭时，保持患者正常的血氧浓度有重要意义。如何在抢救过程中及时给予呼吸支持改善缺氧是治疗的关键。我院ICU中心近年来对48例ALHF患者实施序贯性通气治疗，取得了满意的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6～12月金堂县第一人民医院ICU中心收治的ALHF合并呼吸衰竭患者96例，患者主要临床表现为胸闷、呼吸困难、咳白色泡沫样痰等。其中男性59例，女性37例，年龄40～80岁。按照随机数表法将患者分为两组各48例，对照组中男性30例，女性18例，年龄42～80岁，平均(60.2±6.2)岁；观察组中男性29例，女性19例，年龄40～79岁，平均(59.9±6.5)岁。患者纳入标准：(1)年龄40～80岁；(2)确诊为急性左心衰；(3)意识清醒且能正常表达者；(4)患者病历资料齐全，并知情同意。排除标准：(1)患者昏迷；(2)多器官衰竭；(3)急性心肌梗塞；(4)同气道分泌物过多。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基本资料比较(±s)

表1 两组患者的基本资料比较(±s)

组别 男/女(例)年龄(岁)心率(次/min)对照组(n=48)观察组(n=48)t/χ2值P值30/1829/190.1094＞0.0560.2±6.259.9±6.50.1636＞0.05124.1±6.6126.9±6.31.5034＞0.05

1.2 方法 两组患者均给予心电监测，持续动脉血气分析，进行强心、利尿、扩血管(如西地兰、吠塞米、硝普钠等)常规药物治疗[4-6]。对照组选择鼻导管高流量供氧(6 L/min)，观察组选择直接将氧气与面罩上的侧孔相连，然后连接BIPAP呼吸机。呼吸机使用方法：采用BIPAP HarmanyⅡ无创呼吸机(美国伟康公司生产)，通气模式选择S/T，IPAP8cmH2O (1cmH2O=0.098 kPa)，EPAP4cmH2O，逐步增加至适宜水平，将16次/min作为后备呼吸频率，依据经皮血氧饱和度(SpO2)来调整氧流量6 L/min，使得SpO2高于90%。治疗过程中严密观察患者的反应和呼吸机的各项指标。

1.3 观察指标 ①患者一般情况(性别、年龄、基础疾病)；②吸氧前后的临床症状和体征变化，如神志、肺部啰音、呼吸频率、血压、心率；③血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。

1.4 疗效判定标准 显效：治疗后心悸、气促和呼吸困难等症状明显缓解，心率、心律、血压和呼吸等生命体征恢复正常，肺部啰音减少或消失，PaO2＞60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；有效：治疗后心悸、气促和呼吸困难等症状减轻，心率、血压等指标改善；无效：临床症状不改善甚至加重，出现意识障碍，血气指标等恶化。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者症状改善较对照组更为明显，观察组有效率为97.9%，对照组为83.3%，两组疗效比较差异具有显著统计学意义(χ2=4.4138，P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.3 两组患者的通气时间和死亡率比较 观察组机械通气时间、有创通气时间及死亡人数均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的通气时间和死亡率比较(±s)

表3 两组患者的通气时间和死亡率比较(±s)

组别 机械通气时间(d)有创通气时间(d)死亡例数7.5±3.19.8±4.52.0620＜0.05观察组(n=48)对照组(n=48)t/χ2值P值4.2±2.78.1±4.73.5249＜0.013104.35960.0368

2.3 两组患者治疗后的PaO2和SaO2比较 治疗后，观察组PaO2和SaO2明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后的PaO2和SaO2比较(±s)

表4 两组患者治疗后的PaO2和SaO2比较(±s)

组别PaO2(mmHg)SaO2(mmHg92.7±6.878.5±7.96.6739＜0.01观察组(n=48)对照组(n=48)t值P值)95.6±4.889.5±4.94.3567＜0.01

3 讨 论

ALHF是影响老年患者生存质量的重要心血管疾病，尽管对于ALHF的相关研究非常多[7]，但是其治疗和发展的研究进展缓慢。主要原因有患者临床异质性、病理生理学的认识不足、治疗背景和形成过程不同等。对于ALHF的治疗，临床上多通过血管扩张剂进行治疗，可以缓解患者心脏负担，改善心肌组织的代谢。ALHF常迅速导致严重的低氧血症，肺毛细管压急剧增加[8]，浆液渗出肺泡，引起肺通气-换气功能障碍，从而出现呼吸衰竭症状。近年来迅速发展的无创正压通气(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)技术避免了机械通气的诸多劣势，成为了呼吸衰竭的一线治疗手段[9-10]，对ALHF合并呼吸衰竭的患者早期采用无创呼吸机正压给氧已成为临床上一个很好的选择[11]。序贯性机械通气是指在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用NPPV，并逐渐撤机的通气方式[12-13]。合理应用序贯性通气治疗可使患者短期内SPO2升至生理水平[14-15]，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率[16]。

我院ICU中心自2013年6月开始对ALHF患者实施序贯性通气的优越性研究，以减少患者的通气时间，降低患者死亡率，保障ALHF患者的生命安全。本研究结果表明，序贯性通气相对于常规机械通气法具有更好的治愈率。观察组48人平均机械通气时间为(7.5±3.1)d，有创通气时间为(4.2±2.7)d，死亡人数为3例；而对照组机械通气时间为(9.8±4.5)d，有创通气时间为(8.1±4.7)d，死亡人数为10例。分析其原因，主要是因为序贯性通气具有更高的通气效率，氧气在组织和血液中溶解的更好，进而可以提供足够机体所需要的氧气，减少器官损伤，维持器官功能，减小死亡率。这一点在随后的PaO2值和SaO2值中也得到了很好的印证。数据显示，观察组为(92.7±6.8)mmHg和(95.6±4.8)mmHg，远大于对照组的(78.5±7.9)mmHg和(89.5±4.9)mmHg，因而观察组的动脉氧分压和血氧饱和度都相对更高。

综上所述，序贯性通气治疗能够显著减短患者住院时间、并能显著减短患者有创和总机械通气时间，加速患者呼吸功能的恢复，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。尤其在ICU中心中急性左心衰竭合并呼吸功能患者的序贯性通气治疗，相对于传统常规通气治疗具有更好的疗效，具有较强的应用价值和广阔的推广前景。

[1]Papanikolaou J,Makris D,Saranteas T,et al.New insights into weaning from mechanical ventilation：left ventricular diastolic dysfunction is a key player[J].Intensive Care Medicine,2011,37(12)：1976-1985.

[2]Gerbaud E,Erickson M,Grenouillet-Delacre M,et al.Echocardiographic evaluation and N-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement of patients hospitalized for heart failure during weaning from mechanical ventilation[J].Minerva Anestesiologica,2012,78 (4)：415-425.

[3]郭小芙,吴允孚,曹一飞,等.脑钠肽联合心脏彩超评估无创通气支持对急性左心衰竭患者的治疗价值[J].实用临床医药杂志,2013,17(7)：20-23.

[4]李虔桢,吴锡阶.无创通气在治疗婴幼儿体外循环后呼吸衰竭的应用[J].中华儿科杂志,2013,51(2)：118-121.

[5]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation：two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307 (11)：1151-1160.

[6]Shirakabe A,Hata N,Yokoyama S,et al.Predicting the success of noninvasive positive pressure ventilation in emergency room for patients with acute heart failure[J].Journal of Cardiology,2011,57 (1)：107-114.

[7]王迪佳,朱光发.无创通气在心脏外科术后的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(2)：121-122.

[8]Domico MB,Ridout DA,Bronicki R,et al.The impact of mechanical ventilation time before initiation of extracorporeal life support on survival in pediatric respiratory failure：A review of the extracorporeal life support registry[J].Pediatric Critical Care Medicine,2012,13(1)：16-21.

[9]程晓叁,余定红.不同机械通气方式在救治危重肺源性心脏病并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的疗效观察[J].临床肺科杂志,2013,18 (11)：2029-2031.

[10]朱 江.机械通气在救治危重肺源性心脏病呼吸衰竭患者中的疗效观察[J].河北医学,2013,19(2)：169-171.

[11]Wong DTH,George K,Wilson J,et al.Effectiveness of serial increases in amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels to indicate the need for mechanical circulatory support in children with acute decompensated heart failure[J].The American Journal of Cardiology,2011,107(4)：573-578.

[12]Reignier J,Mercier E,Le Gouge A,et al.Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding：a randomized controlled trial[J].JAMA,2013,309(3)：249-256.

[13]巩晓峰,吕建斌.无创通气技术在肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2013,17(13)：57-59.

[14]张 蕴.急性心源性肺水肿的无创正压通气选择时机与评估[J].中国医刊,2013,48(10)：16-18.

[15]黄建梅.机械通气治疗手术后重度急性左心衰竭37例临床观察[J].山西医药杂志,2013,42(15)：931-932.

[16]Huang CT,Tsai YJ,Lin JW,et al.Application of heart rate variability in patients undergoing weaning from mechanical ventilation[J]. Crit Care,2014,18：R21-R24.

Effects of sequential ventilation in the treatment of acute left heart failure complicated with respiratory failure.

ZHANG Xi,YANG Wen-tao,ZHANG Feng,ZHANG Li-juan,LIN Min.Intensive Care Unit(ICU),the First People's Hospital of Jintang City,Jintang610400,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of sequential ventilation for treating acute left heart failure(ALHF)complicated with respiratory failure.MethodsNinety-six ALHF patients complicated with respiratory failure in ICU of the First People's Hospital of Jintang City from August2012 to January2014 were selected.The patients were randomly divided into observation group and control group,with48 patients in each group.The observation group accepted sequential ventilation on the basis of conventional therapy,while the control group received conventional ventilation for treatment.The total cure rate,PaO2and SaO2value,ventilation time and mortality were observed.ResultsThe treatment was found effective in47 cases in the observation group and40 cases in the control group,and the total effective rate was97.9%and83.3%,respectively,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).The time of mechanical ventilation,invasive ventilation time and mortality were(7.5±3.1)d,(4.2±2.7)d,3 patients in observation group,and(9.8±4.5)d,(8.1±4.7)d,3 patients in control group,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).After treatment,PaO2and SaO2were(92.7±6.8)mmHg and(95.6±4.8)mmHg in the observation group,(78.5±7.9)mmHg and(89.5±4.9)mmHg in the control group,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.01).ConclusionSequential ventilation has better clinical curative effect for ALHF patients complicated with respiratory failure,compared with conventional therapy,which has important value for the rehabilitation of the patients.

ICU;Sequential ventilationcen;Acute left heart failure;Respiratory failure;Curative effect

R541.6

A

1003—6350（2015）16—2370—03

2014-12-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0855

四川省卫生厅科研课题(编号：120275)

张 曦。E-mail：2428297366@qq.com