不同血液净化模式对维持性血液透析患者甲状旁腺激素的影响

秦纪平，朱 淳，黄 花，常 娟

(上海市交通大学医学院附属新华医院崇明分院肾内科，上海 202150)

不同血液净化模式对维持性血液透析患者甲状旁腺激素的影响

秦纪平，朱 淳，黄 花，常 娟

(上海市交通大学医学院附属新华医院崇明分院肾内科，上海 202150)

目的 探讨血液透析(HD)和在线血液透析滤过(online-HDF)两种血液净化模式对合并继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的维持性血液透析患者血清甲状旁腺激素水平的影响。方法40例合并SHPT维持性血液透析患者按血液净化方法不同随机分为HD组20例和online-HDF组20例，两组患者均观察3个月，比较其治疗前后的血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、钙、磷、血尿素、血肌酐、尿素清除分数(spKT/V)和尿素下降率(URR)的变化。结果与治疗前比较，online-HDF组的iPTH水平显著下降[(428±216)pg/ml vs(326±163)pg/ml，P＜0.01]，血磷水平显著下降[(2.13±0.28)mmol/L vs(1.51±0.51)mmol/L，P＜0.01]，而血钙、血尿素、血肌酐和spKT/V无明显变化(P>0.05)；HD组治疗前与治疗后的各项观察指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与HD组比较，online-HDF组治疗后血清磷和iPTH均显著下降，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。治疗后iPTH水平与血磷水平显著正相关(r=0.78，P＜0.01)。结论血液透析滤过能有效清除合并甲旁亢维持性血液透析患者血清磷和甲状旁腺激素。

血液透析；在线血液透析滤过；甲状旁腺激素

肾脏替代疗法是终末期肾脏病患者维持生命的常规治疗方法，其中血液透析又是最常用的肾脏替代治疗方法之一。在线血液透析滤过(Online-hemodiafiltration，online-HDF)治疗模式在临床上逐渐普及，与传统的低通量血液透析(Hemodialysis，HD)相比，online-HDF不仅能够清除小分子物质，对中大分子毒素也可有效清除，并能预防透析相关淀粉样变，提高患者生活质量，降低死亡率和减少红细胞生成素的用量[1]。全段甲状旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)升高引起的继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是维持性血液透析患者的常见并发症，可引起矿物质和骨代谢异常，其主要引起骨骼及心血管系统的损害，表现为皮肤瘙痒、骨质疏松、骨折、软组织血管钙化和贫血等[2]。本研究比较了HD、online-HDF两种不同的血液净化模式对维持性血液透析患者iPTH的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3～6月在我院行维持性血液透析治疗的患者40例，所有患者均无严重心脏、肝脏及感染性疾病，其中男性23例，女性17例。其中慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病5例，糖尿病肾病8例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病6例，多囊肾3例，原因不明3例。40例患者按血液净化方法不同分为HD组20例和online-HDF组20例。HD组中男性12例，女性8例；年龄(56.9±11.4)岁，透析龄(98.4±49.0)个月。Online-HDF组中男性11例，女性9例；年龄(63.0±15.3)岁，透析龄(70.0±46.0)个月。两组患者的性别构成、年龄、透析龄和原发病等一般资料及治疗前临床指标比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 透析方法 所有患者均接受基础治疗(包括饮食控制、促红细胞生成素和降压等治疗)。HD组患者每周行HD治疗3次，每次4 h；采用Peony透析器[PELF14，聚醚砜膜，面积1.4 m2，超滤系数14 ml/(h·mmHg)，1 mmHg=0.133 kPa]，德国Fresenius Medical Care 4008S透析机，血流量为250 ml/min，疗程为3个月。online-HDF组患者每周行HD治疗2次，HDF治疗1次；HDF应用贝朗高通量血滤器(Diacap，聚砜膜，面积1.5 m2)和德国BBraun Dialog血液透析滤过机进行联机，血流量250 ml/min，采用后稀释法，置换液量50 ml/min，每次4 h；HD治疗方法同HD组，疗程为3个月。上述治疗均应用碳酸氢盐缓冲液，透析液速度为500 ml/min，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，均采用低分子肝素抗凝。

1.3 实验室检测 患者于治疗前及治疗后3个月抽血送检，血清尿素氮、肌酐、钙和磷的检测采用全自动生化仪(日本日立公司)。血清iPTH的检测采用化学发光法(美国贝克曼公司，试剂由宁波海尔施公司提供)。血清标本分装置于-80℃保存，待标本集齐后一次性检测，操作严格按说明书进行。

1.4 计算方法 尿素下降率(Urea reduction rate，URR)公式：URR(%)=100×(1-Ct/Co)，其中Ct为透析后尿素氮，Co为透析前尿素氮。尿素清除指数(spKt/V)公式：spKt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/ Wt，其中ln是自然对数；R为透析后尿素氮/透析前尿素氮；t为1次透析的时间，单位：h；UF为超滤量，单位：L；Wt为患者透析后体重，单位：kg。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，每组治疗前后指标比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，iPTH与血磷之间相关性分析使用Pearson's相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的临床指标比较 online-HDF组治疗3个月后的iPTH和血磷不仅均显著低于其治疗前(P＜0.01)，而且也低于HD组患者治疗后，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但online-HDF组患者治疗前后的血尿素、肌酐、spKT/V和URR则均无明显变化(P>0.05)。HD组患者治疗前后各项临床指标的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前临床资料比较(±s)

表1 两组患者治疗前临床资料比较(±s)

组别Online-HDF组HD组t值/χ2值P值年龄(岁) 63.0±15.3 56.9±11.4 -1.443 0.157男/女(例) 11/9 12/8 0.102 0.749透析龄(年) 70.0±46.0 98.4±49.0 1.888 0.067 Ca(mmol/L) 2.34±0.14 2.38±0.17 0.902 0.373 P(mmol/L) 2.13±0.28 2.10±0.30 -0.371 0.713 iPTH(pg/ml) 428±216 429±190 0.011 0.991 BUN(mmol/L) 29.7±5.1 31.2±4.9 0.961 0.343 Scr(µmol/L) 1276±359 1228±332 -0.431 0.669 URR(%) 0.70±0.07 0.70±0.09 0.039 0.969 Kt/V 1.42±0.28 1.51±0.37 0.916 0.366

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较(±s)

注：与HD组比较，aP＜0.01，bP＜0.05。

组别Online-HDF组(n=20) HD组(n=20)指标Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) BUN(mmol/L) Scr(µmol/L) URR(%) Kt/V Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) BUN(mmol/L) Scr(µmol/l) URR(%) Kt/V治疗前2.34±0.14 2.13±0.28 428±216 29.7±5.1 1276±359 0.70±0.07 1.42±0.28 2.38±0.17 2.10±0.30 429±190 31.2±4.9 1228±332 0.70±0.09 1.51±0.37治疗3个月后2.29±0.14 1.51±0.51a326±163b28.8±4.5 1159±206 0.69±0.08 1.44±0.30 2.33±0.22 1.98±0.53 428±126 28.6±5.3 1156±352 0.65±0.17 1.44±0.30t值1.305 6.574 4.544 0.683 1.753 0.938 -0.293 1.695 0.746 0.043 1.622 0.821 1.319 1.911P值0.208＜0.01＜0.01 0.503 0.096 0.360 0.773 0.106 0.465 0.966 0.121 0.422 0.203 0.071

2.2 iPTH与血磷之间相关性分析 online-HDF组与HD组累计资料表明治疗3个月后iPTH水平与血磷水平呈显著正相关(r=0.78，P＜0.01，图1)。

图1 治疗3个月后iPTH水平与血磷水平呈显著正相关

3 讨 论

血液透析滤过(HDF)这个术语首次出现在1975年的肾脏病学文献中[3]，现在HDF被定义为一种弥散和对流相结合的治疗模式。经典的HDF需要利用额外的无菌液体来作为置换液，同时需要在原来的血透机上加装一个置换液泵及称重装置来保持液体平衡，由于操作和经济上的原因，一般置换液每次使用8～10 L。Online-HDF在1985年首次使用，随着Online-HDF的发展，目前几乎所有血液透析滤过都采用Online-HDF，Online-HDF能够达到更大对流液体量，而且操作起来更方便，同时对患者来说安全性也非常好，所以目前一致认为Online-HDF是更有效的血液透析滤过方式[4-6]。置换液可以采用前稀释(置换液在滤器前动脉壶输入)、后稀释(置换液在滤器后静脉壶输入)或混合稀释模式，在滤器前稀释血液可以使治疗更加方便(减少滤器血栓形成，可以采用较低的血流量)，但同时也降低了疗效。Online-HDF是一种结合了血液透析和血液滤过的治疗，它同时能清除小分子物质和中大分子物质，有研究显示Online-HDF也能清除一些蛋白结合的尿毒症毒素[7]。

全段甲状旁腺激素(iPTH)分子量为9 225 Da，由甲状旁腺主细胞分泌，为84个氨基酸组成的多肽，是一种中分子物质。在维持性血液透析患者中，iPTH的显著升高被认为是许多尿毒症症状(如皮肤瘙痒)和骨骼疾病的原因[8]。iPTH及其相关蛋白受体存在于多个组织中，人体几乎所有器官均为iPTH作用的靶器官。在肾脏病进展中，肾小球滤过率的降低产生了高磷血症，后者导致了SHPT的发生，又因肾脏1α羟化酶合成减少，引起1，25-(OH)2D3缺乏，产生低钙血症，从而通过钙敏感受体刺激甲状旁腺释放iPTH，进一步加重了SHPT。有研究显示钙离子是iPTH释放的最主要刺激物，Silver等[9]发现钙离子的轻度降低和血清磷的增加都能刺激甲状旁腺分泌iPTH；另一方面，在SHPT患者中，钙调节的PTH释放的调定点发生了异常，也就是说，在血钙升高的同时，iPTH反而是升高的，这种功能异常被认为是由于甲状旁腺增生引起的钙敏感受体的下调引起的，特别在甲状旁腺结节性增生的时候更明显，因此时结节性甲状旁腺存在增殖性单克隆细胞，能自主分泌iPTH。iPTH已被确认为引起尿毒症临床症状的重要毒性物质。

本研究中，治疗3个月后，我们发现在online-HDF组iPTH有显著下降，而HD组无明显下降，说明血液透析滤过能有效清除iPTH。梁伟等[10]的研究显示，在182例行HD治疗的患者中，仅41例(22.5%)iPTH达到目标控制值，也说明了HD不能有效清除iPTH。iPTH作为中分子物质，不但和钙磷浓度相关，还更多的受到滤器孔径的影响，iPTH可以被直接滤除，这与某些研究的结果一致[11]。Online-HDF组iPTH更低的原因在于大孔径高通透性的滤器膜较小孔径的血液透析膜能更有效地清除尿毒症毒素，一方面由于HDF滤器超滤系数为50 ml/(h·mmHg)，筛选系数较高，对中大分子物质有较高的通透性，而HD使用的透析器只能截留相对分子量小于5 000 D的物质，故HD不能清除血清iPTH；另一方面，HD主要以弥散方式清除毒素，Online-HDF以弥散和对流两种方式清除毒素，而对流或吸附才是清除中分子的最佳方式。因此我们推测在Online-HDF中，增加置换液剂量可能更加有利于甲状旁腺激素和磷的清除。

在本研究中，Online-HDF组3个月后血清磷浓度显著低于治疗前，HD组治疗前后无明显差异，说明HDF治疗也能有效纠正高磷血症。一项前瞻性多中心随机横断面研究比较了Online-HDF与低通量透析对尿毒症患者不同分子量毒素的清除效果，结果显示Online-HDF组中血磷较低通量透析有显著降低[12]。Movilli等[13]的研究也得到了类似结果。Maduell等[14]发现将每周透析3次的Online-HDF改为每日HDF后，达到较好的血磷控制需要服用磷结合剂的量明显减少，上述研究与我们的结果一致。虽然两种血液净化方法对维持性血液透析患者血清磷都有清除效果，但因为磷14%存在于细胞内液，1%存在于细胞外液，磷从细胞内释放入血的速度远远慢于透析过程中磷的清除速度，所以常规透析对血清磷的清除是不充分的。磷虽然是小分子物质，但是在血液中由于水分子的包裹环绕，使得透析中对于磷的清除类似于中分子物质，也使常规透析对磷的清除受限。

磷的清除除了受到分布容积和分子量的影响外，可能还与iPTH水平有关。在慢性肾脏病早期，机体在iPTH作用下，通过增加肾脏磷的排泄以维持钙磷平衡，随着疾病进展，某些患者甲状旁腺结节性增生，自主分泌iPTH，导致骨溶解，血清磷进一步升高。本研究显示透析治疗3个月后iPTH水平与血磷水平呈显著正相关，也说明了iPTH与血磷具有同步变化的趋势。

综上所述，online-HDF对患者血清iPTH和血磷清除效果较HD更佳。因此我们认为online-HDF对于治疗维持性血液透析患者SHPT，改善患者的症状及并发症具有重要的临床意义。关于长期应用不同剂量的online-HDF对伴有SHPT尿毒症患者病死率的影响，尚需进一步观察研究。

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Effect of different blood purification methods on parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients.

QIN Ji-ping,ZHU Chun,HUANG Hua,CHANG Juan.Department of Nephrology,Chongming Branch,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 202150,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of different blood purification methods on parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism(SHPT).MethodsForty patients on maintenance hemodialysis were randomly divided into two groups:hemodialysis group(HD group,n=20),online hemodiafiltration group(online-HDF group,n=20).Serum phosphorus,serum calcium and serum iPTH levels,blood urea,serum creatinine,spKT/V,urea reduction rate(URR)were observed before treatment and three months after treatment.ResultsCompared with before treatment,the level of serum iPTH in online-HDF group decreased significantly [(428±216)vs(326±163),P＜0.01],so did the level of serum phosphorus in online-HDF group[(2.13±0.28)vs (1.51±0.51),P＜0.01].Serum calcium,serum urea,serum creatinine and spKT/V did not change significantly(P>0.05). There were no significant differences in the observed indexes in the HD group before and after treatment(P>0.05). Compared with the HD group,the serum phosphorus and iPTH were significantly decreased after the treatment,and the difference were statistically significant(P＜0.01).The level of iPTH after treatment was positively correlated with the level of serum phosphorus(P＜0.01,r=0.78).ConclusionHemodiafiltration can effectively clear iPTH and serum phosphorus in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.

Hemodialysis;Online hemodiafiltration;Parathyroid hormone

R459.5

A

1003—6350（2015）18—2687—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0977

2014-12-22)

上海市崇明县卫生局科研项目（编号：CW2013-11）

朱 淳。E-mail：zhuchu26@sina.cn