应用乌头汤加减内服外敷治疗退行性膝关节炎临床探讨❋

口维敏，口锁堂

(1.甘肃省崇信县人民医院，甘肃平凉 744200;2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 201306)

应用乌头汤加减内服外敷治疗退行性膝关节炎临床探讨❋

口维敏1，口锁堂2△

(1.甘肃省崇信县人民医院，甘肃平凉 744200;2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 201306)

目的:观察乌头汤加减内服外敷治疗退行性膝关节炎(KOA)和西药疗效差异性。方法:KOA患者85例以就诊先后顺序按数字随机数字表法分为对照组(42例)和治疗组(43例)，治疗组给予乌头汤加减内服、药渣外敷，对照组给予戴芬口服，观察治疗前后采用KOA疼痛程度评估、膝关节功能评分、生活质量评分等比较。结果:两种方法治疗KOA在疼痛程度评估和膝关节功能评分、生活质量评分等，治疗前后比较差异有统计学意义，2组间比较差异有统计学意义。结论:乌头汤加减内服外敷和戴芬对KOA都有治疗作用，但乌头汤加减内服外敷疗效优于戴芬。

退行性膝关节病;乌头汤;内服;外敷;临床研究

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的膝关节退行性疾病，KOA以40岁以上中老年人多发，女性多于男性，随着我国社会人口老龄化进程的加剧，其发病率正日趋上升［1］。KOA以关节软骨退变和关节周围形成骨质增生为病理特征，其因是机械性和生物性因素相互作用，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失去平衡所致。临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀及功能障碍。对KOA关键是早发现、早预防与治疗，采取必要的措施，控制病情发展。KOA中医学属于“痹症”中的“膝痹”病。《张氏医通》曰:“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者。”房劳过度，耗伤肾精，或年老自衰，肝肾亏虚，筋骨失养而为本病。但纯虚证者并不多，往往正虚邪实或虚中夹实较普遍。中医治疗KOA具有较好的疗效，目前以中药内服或中药外敷或针灸推拿多见，但同一药方内服外敷鲜见。本课题组经过数年努力，初步总结出采用乌头汤加减内服外敷治疗退行性膝关节炎，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 病例来源 选择崇信县人民医院门诊符合纳入研究范围的病人共计85例。根据就诊顺序按随机数字表法分为治疗组和对照组，采用单盲法进行治疗。

1.1.2 诊断标准 诊断标准根据美国风湿学会1995年修订的膝骨关节炎的临床诊断标准［2］。①1个月来大多时间膝痛;②有骨摩擦音;③晨僵＜30 min;④年龄＞38岁;⑤有骨性膨大。符合①、②、③、④或①、②、③、④、⑤或①、②、⑤者可诊断为膝骨关节炎。收集病例均为以往已确诊患有退行性膝关节炎，且连续2年出现季节交替时症状加重或受凉、劳累易诱发膝关节疼痛者。

1.1.3 纳入标准 符合上述诊断标准且年龄35～80岁之间;根据《中医病证诊断疗效标准》［3］，中医证型属于阳虚寒凝和瘀血阻滞型者，自愿加入本试验并签署知情同意书者。

1.1.4 排除标准 膝部有外伤和手术史者;膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等疾患者;严重肝肾功能不全、严重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者;有药物过敏史者。

1.1.5 剔除标准 试验中发现不符合入选标准;因不可预料的原因需要中断治疗;严重不良反应;不能坚持治疗者;中途退出临床研究者;未按时来院复诊者。

1.2 治疗方式与疗程

乌头汤加减:制川乌12 g，细辛3 g，麻黄6 g，白芍15 g，黄芪12 g，白芷12 g，甘草9 g。治疗组患者每天中药与水煎服1剂，早晚温服，药渣用布包热熨膝关节20 min;对照组给予戴芬75 mg口服，qd;2组均治疗20 d为1个疗程。

1.3 评价指标

疗效性观测:KOA病情严重度评分(参照WOMAC指数与Lequene膝关节骨性关节炎严重度指数);膝关节疼痛评分(采用简式McGill疼痛问卷);生活质量评分(参照WHOQOL-BREF评分)。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 疾病疗效判定标准 临床控制:临床症状、体征消失或基本消失，症状体征总积分减少＞95%;显效:临床症状、体征明显改善，症状体征总积分70%～95%;有效:临床症状、体征均有好转，症状体征总积分30%～70%;无效:临床症状、体征均无明显改善甚或加重，症状体征总积分减少＜30%。

1.4.2 证候疗效判定标准 临床治愈:关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常，理化检查正常，中医临床症状、证候积分减少＞95%;好转:关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，中医临床症状、证候积分70%～95%;未愈:关节疼痛及肿胀无变化，中医临床症状、证候总积分减少＜30%。积分改善计算公式采用“尼莫地平法”计算如下:积分减少度=((治疗前积分-治疗后积分)+治疗前积分)×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料:不同观察组各次就诊的计量资料和治疗前后绝对差值和相对差值(差值减少率)将采用均数、标准差、最小值、最大值、例数进行统计描述。计数资料:不同观察组各次就诊的计数资料采用构成比进行统计描述。本研究中，所有的统计检验均采用双侧检验，如不做特殊说明，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组总体疗效

表1 2组临床疗效比较

表1显示，2组总有效率经统计学处理 χ2= 9.103，P=0.028，P＜0.05，差异有统计学意义，说明乌头汤加减内服外敷治疗KOA疗效优于戴芬口服治疗。

2.2 2组膝部活动结果

表2 KOA病情严重度评分(膝部活动)比较(±s)

表2 KOA病情严重度评分(膝部活动)比较(±s)

注:与对照组比较:△P＞0.05;▲P＜0.05;与治疗前比较:◆P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 43 7.88±2.79△ 4.15±2.46▲◆对照组 42 7.56±2.46 5.03±2.08◆

表2显示，治疗前没有明显差异性(P＞0.05)，2组治疗后与治疗前有明显差异性(P＜0.05)，说明2种药物对KOA患肢的膝关节活动有治疗作用，而治疗后乌头汤加减内服外敷治疗KOA膝部活动优于戴芬口服治疗。

2.3 2组膝部疼痛结果

表3 KOA病情严重度评分(膝部疼痛)比较(±s)

表3 KOA病情严重度评分(膝部疼痛)比较(±s)

注:与对照组比较:△P＞0.05;▲P＜0.05;与治疗前比较:◆P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 43 14.52±13.09△ 4.85±8.23▲◆对照组 42 14.38±11.87 5.88±9.14◆

表3显示，治疗前2组膝部疼痛差异无统计学意义(P＞0.05)，2组治疗后与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明2种药物对KOA患肢的膝关节疼痛有治疗作用，而治疗后乌头汤加减内服外敷治疗KOA膝部疼痛优于戴芬口服治疗。

2.4 2组生活质量评分结果

表4显示，治疗前2组生活质量评分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后与治疗前比较生活质量评分差异有统计学意义(P＜0.05)，说明2种疗法对KOA患肢的生活质量有改善作用，而治疗后乌头汤加减内服外敷治疗KOA生活质量改善优于戴芬口服治疗。

表4 2组生活质量评分比较(±s，分)

表4 2组生活质量评分比较(±s，分)

注:组内与治疗前比较:▲P＜0.05;与对照组比较:◆P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 43 79.43±6.36 55.13±4.80▲◆对照组 42 78.28±6.40 62.60±10.18◆

3 讨论

中医对KOA的研究早有记载。《素问·痹论》中曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。若风气胜者，则为行痹，寒气胜者则为痛痹，湿气胜者则为着痹。”KOA是由于人体正气不足、卫外不固、感受风寒湿邪，导致经脉闭塞、气血不能通畅运行，引起疼痛，属于寒气胜而导致的骨痹，中医辨证分型为“阳虚寒凝型”。KOA患者通常表现出素体肾阳亏虚的症状，寒邪之气侵入机体关节后，导致气滞血瘀、痰浊凝滞，故而引起疼痛，且疼痛位置较为固定。又因寒性收引，所以关节屈伸困难，遇到寒冷时阳气被进一步遏制，导致疼痛加重，而遇到热气时血流则加快，使疼痛减轻。在这一疾病中寒为KOA之本，痰和瘀为标，应标本兼治才能取得令人满意的临床效果。中药外敷既借热力又有药力直达病所，改善局部组织的营养、代谢，有效消除关节滑膜炎症，改善骨内微循环［4］。本研究所使用的乌头汤，其中以制川乌、细辛为君药，大辛大热，走而不守，能通十二经脉，外通皮腠而除表寒，内达下元而温痼冷，善祛表里之风寒湿邪，专搜筋骨阴霾之邪气，有温经散寒止痛的作用;麻黄为臣药，能祛风发汗宣痹;白芷辛温气芳香，具有祛风除湿、活血止痛、缓急止痛、利关节屈伸的作用;黄芪益气固卫，助麻黄、川乌、细辛温经止痛，又可防麻黄过于发散，有扶正祛邪作用，三药共用为佐药;炙甘草为使，既能助黄芪益气，并能减弱川乌毒性，七药合用共奏温经散寒、祛湿止痛之效。本研究结果显示，2组患者临床疗效比较，治疗组43例，32例显效，显效率74.4%;对照组42例，19例显效，显效率45.2%;观察组显效率高于对照组，说明乌头汤加减内服外敷对于KOA的治疗效果优于戴芬，能使大部分患者在较短时间内达到令人满意的效果。同时，2组患者临床症状比较，观察组患者关节疼痛、关节功能和患肢运动能力得分均高于对照组，说明乌头汤能减轻关节疼痛并改善其功能，从而改善患者患肢的运动能力，提高临床疗效。

本研究为更好地说明乌头汤治疗KOA的效果，以及达到这种效果可能涉及的作用机制，就西医在KOA损伤机制中较为热门的氧化损伤和炎性损伤进行了探讨。以往研究显示，乌头汤能使患者体内的氧化还原水平降低，进而减轻或避免患者关节炎的进一步发展和恶化;乌头汤能降低KOA患者体内TNF-α，TNF-α是一项衡量体内炎性反应强度的因子，其含量降低说明患者体内炎性反应降低，其炎症水平降低提示疾病正在发生根本性好转，说明乌头汤可以从根本上治疗KOA。先前研究曾提示，乌头汤对急性痛有镇痛作用，也具有抗炎、抗氧化和免疫调节的生物活性，证明乌头汤对慢性炎症痛的镇痛作用，且观察到这个作用与疼痛相关细胞因子以及背根神经节中TRPs的表达有关［5-6］。综上所述，乌头汤可以有效提高KOA的临床疗效，改善患者临床症状，有效预防KOA的进一步恶化和复发，具有积极的临床意义。

［1］董其莲.中西药联合治疗退行性骨关节炎疗效分析［J］.中国当代医药，2010，17(5):83-86.

［2］Mandell BP，LipaniJ.Refractory Osteoarthritisdifferential diagnoses and therapy［J］.Rheum Dis Clin North Am，1995，21: 163-178.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:11.

［4］吴乙忠，李晓婷，张喜娟，等.中药外用治疗膝关节骨性关节炎［J］.长春中医药大学学报，2014，30(3):440-442.

［5］李世哲，陈瑞战，齐瑶，等.配伍禁忌半夏、贝母对乌头汤抗氧化活性的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19(8):198.

［6］王丹华，刘春芳，谭淑芳，等.乌头汤对大鼠的镇痛作用及初步机制探讨［J］.中国实验方剂学杂志，2014，20(10):109-112.

Clinical Research of Aconite Decoction Oral and External Application of Degenerative Knee Arthritis

KOU Wei-min1，KOU Suo-tang2△
(1．The people's Hospital of Chongxin，Gansu Province，Gansu Pinliang 744200，China; 2．No．6 People's Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201306，China)

Objective:Observation of Aconite Decoction oral and external application of degenerative knee arthritis (KOA)and the difference between Western medicine curative effect.Methods:85 KOA patients were randomly divided into control group(42 cases)and treatment group(43 cases)according to treatment sequence and the random number table.The treatment group was given Aconite Decoction orally and external application.The control group was given oral Diclofenac sodium，observed before and after treatment with KOA pain degree evaluation，knee function score，quality of life scores and other aspects.Results:The two methods in the treatment of KOA in the assessment of the degree of pain and knee function score and life quality score，there is significant difference before and after treatment，and significant difference between two groups.Conclusion:The two kinds of therapy have therapeutic effects on KOA，but aconite decoction oral and external treatment curative effect is better than that of diclofenac sodium.

Degenerative knee arthritis;Aconite Decoction;Oral administration;External application;Clinical study

R285.6

:B

:1006-3250(2015)09-1136-02

2015-02-18

上海市中医药事业发展三年行动计划(重大研究)项目(ZYSNXD-CC-ZDYJ033);上海市科委2012年度“科技创新行动计划”资助项目(12401904700)

口维敏(1970-)，男，副主任药师，从事药物的临床与研究。

△通讯作者:口锁堂(1966-)，男，副主任医师，医学博士，从事老年疾病的临床与研究，Tel:13524799595，E-mail:kst2005 @126.com。